Cuando gastar más es proteger menos

Todavía se menciona que los países deben gastar 10% del PIB en salud para que “todo esté resuelto”. Con esa cifra se alcanzarían todas las coberturas de servicios de salud. Así de “sencillo”. La idea está fundamentada en la falsa creencia de que gastar más garantiza más servicios. No se presta ninguna consideración a que una cosa es asignar recursos, y otra muy diferente es realizar las actividades que se tenían previstas. Tampoco se toma en cuenta que los recursos gastados en un rubro o programa, podrían haberse asignado a otro con un mayor impacto. Sin embargo, dado que esa falsa creencia sigue presente en la agenda pública, es conveniente analizar de acuerdo con la experiencia concreta de los países., si efectivamente gastar más (sin ninguna otra consideración) es lo mejor que pueden hacer los países para proteger a la población. 

Lo primero es distinguir gasto total en salud, por una parte, y la composición del gasto, es decir, si proviene de fuentes públicas o privadas, por la otra. Ya es ampliamente conocido que la salud requiere la participación de la inversión pública, porque no es posible de otra forma, garantizar servicios a los sectores de menos recursos. Justamente son estos sectores los que tienen mayores riesgos de enfermar o morir. Y además, garantizar la máxima cobertura de servicios de salud para la población, es un requisito básico para acometer las grandes metas del desarrollo, como son el pleno ejercicio de la libertad y la utilización de las capacidades de todos los individuos. 

Se puede tomar como primera referencia a los países de la OECD. Y dentro de ellos se pueden distinguir los países que tienen el menor gasto de bolsillo, es decir, en los cuales la población tiene que asignar menos de sus propios recursos para tener acceso a los servicios. Estos son países en los cuales la protección financiera en salud tiende a ser mayor, porque las familias no tienen que utilizar tantos recursos propios. 

En los diez países con menor gasto de bolsillo de la OECD en 2016 (información más reciente disponible en el web de la OMS), el promedio del gasto total en salud es 10,2% del PIB. De ese gasto total, el gasto público representó el 80%. Por supuesto, esto no quiere decir que los países gastan 10% del PIB y, como consecuencia, tienen alta protección financiera. No, lo que eso significa es que si la política de salud está dirigida a alcanzar la máxima protección financiera, en el contexto demográfico, epidemiológico e institucional de estos países, la experiencia comparada indica que la cantidad de recursos es poco más de 10% del PIB con 80% proviniendo de fuentes públicas. 

Ahora bien, utilizar esos criterios para comparar con otras regiones del mundo requiere las consideraciones del caso. Tomemos como ejemplo los países de América Latina. Obviamente, el perfil demográfico y epidemiológico es muy diferente. Los países de la OECD tienen una mayor expectativa de vida, y, en consecuencia, presentan una mayor proporción de población con enfermedades crónicas que requerirá servicios a través de mayor tiempo. 

En América Latina la situación no es igual. Se debe esperar, entonces, que el gasto total en salud no debería ser de la magnitud que tienen los países de la OECD ya señalados. Más aún, el gasto total en salud en América Latina, debería ser el menor posible, de manera que se pueden asignar recursos a educación o ciencia y tecnología, por decir dos aspectos muy relevantes para que justamente las personas vivan más y mejor (con lo cual requerirían menos servicios curativos de salud). Sin embargo, dado que la composición del gasto si es un factor relacionado con la cobertura de protección financiera, se puede convenir que el 80% del gasto debería ser público, también en los países de América Latina. Veamos ahora algunos casos para ilustrar. 

Argentina es un país con un patrón demográfico de mayor envejecimiento. Pero al mismo tiempo, es uno de los cuatro países con bajo gasto de bolsillo en la región. Argentina tiene un gasto total de 7,5% del PIB con 74% proveniente de fuentes públicas. 

Brasil tiene un gasto total de 11,7% sobre el PIB, superior al de los países de la OECD indicados. Esta magnitud de gasto es insostenible dado el aumento de la expectativa de vida que se espera para la próxima década. Brasil debería reducir el gasto total y aumentar la proporción de recursos públicos que ahora es 33%, inferior al 80% señalado como criterio. 

Colombia tiene un gasto total de 5,91% sobre el PIB, con 62% proveniente de fuentes públicas. También Colombia se encuentra en el grupo de países de bajo gasto de bolsillo de la región (los otros dos son Uruguay y Cuba). De manera que Colombia quizás necesite aumentar el gasto total y la proporción de fuentes públicas, para hacer frente a los cambios demográficos de la próxima década. México registra un gasto total de 5,47% sobre el PIB, pero tiene una menor proporción de fuentes públicas (52%). 

Ecuador tiene los dos problemas. Tiene un gasto total de 8,39% (muy por encima de lo que debería tener), y solo tiene 50% de origen público. Ecuador debería tratar de contener el aumento del gasto total para evitar llegar a la situación de Brasil, y al mismo tiempo aumentar la proporción de recursos públicos. 

En Venezuela el gasto total es 3,22% del PIB, y solo el 21% es de fuentes públicas. Esto significa que Venezuela debe aumentar el gasto total, pero solo de manera moderada. Podría señalarse que una opción adecuada para Venezuela es alcanzar un gasto total entre 5 y 6% del PIB (como máximo), con una proporción de fuentes públicas de 80%. De esta manera se podría anticipar efectivamente el aumento en la expectativa de salud y la consiguiente demanda de servicios en la próxima década, Y también se podrían asignar recursos a otras áreas de inversión como educación, y ciencia, tecnología e innovación. 

En líneas generales, los sistemas de salud de la región, con sus excepciones, están gastando más de la cuenta, y no se están preparando para la próxima década. El hecho de que Brasil tenga un gasto total superior al 11% del PIB con un alto gasto de bolsillo, indica palmariamente que gastar más no necesariamente es proteger más. Los países de la región, especialmente aquellos con un patrón demográfico más joven, deben hacer esfuerzos por invertir mejor, lo cual no significa más cantidades sino aumentar la proporción pública con mejoras sustanciales en la gestión. La región necesita estos cambios para garantizar más recursos a la creación de sociedades del conocimiento con personas más sanas y más productivas.

Politemas, Tal Cual, 17 de julio de 2019

¿Cómo transformar el futuro de América Latina?

Dado que el futuro siempre es incierto, la tendencia inicial es obviarlo. La preocupación por el presente no deja tiempo para el futuro. Incluso en muchos países no se sale del pasado. Las polémicas del presente consisten en reconsiderar hasta la saciedad el pasado. Desde esa perspectiva, el pasado no es una fuente de aprendizajes, es más bien una excusa para no enfrentar las decisiones del presente, mucho menos las del futuro. 

Imaginar el futuro, sin embargo, es justamente una forma de darle coherencia al presente. De establecer las restricciones que permitan avanzar. En otras palabras, las políticas públicas son las vías que pueden facilitar el paso del presente al futuro. Afortunadamente, el futuro así visualizado termina siendo clave para disminuir la incertidumbre. Es por ello que cada día más y más los países avanzados dedican mayores recursos a imaginarlo. Porque en la medida que lo disciernen, encuentran pistas para actuar ahora. Lo que pueden modificar las políticas públicas es justamente el futuro. 

De todo lo anterior se deriva que debería haber más preocupación por pensar en el futuro. Para lo cual el primer paso sería saber cómo es la evolución del presente. Es decir, si se sigue en el actual rumbo, ¿cuáles serían las consecuencias? Esta es la base de los estudios de prospectiva. Tratar de identificar las tendencias actuales para luego proponer las alternativas que permitan modificarlas. En consecuencia, el primer paso es definir los retos que se derivan si el presente sigue en la misma dirección. 

Desde hace varios años el Inter-American Dialogue, centro de análisis ubicado en Washington, DC, y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), han cooperado, bajo la coordinación de Sergio Bitar, para facilitar documentos y análisis centrados en la elaboración de escenarios para identificar opciones de políticas y transformar el futuro, especialmente en América Latina. Disponibles en internet se encuentran reportes sobre distintos escenarios de América Latina, así como de países en particular. 

Del examen de la situación de las tendencias mundiales, se han propuesto cinco grandes retos estratégicos que se deberán asumir en América Latina. El primer reto está asociado con la gobernabilidad. No solamente la del nivel nacional. Son evidentes las limitaciones en la capacidad de gobernabilidad en los países de la región, en unos con mayor intensidad que otros, valga solo mencionar los acontecimientos recientes en Brasil. Argentina, México, Perú, Colombia, Venezuela. También es clave la gobernabilidad en los niveles sub-nacionales o locales. La multiplicidad de gobiernos, así como las amplias restricciones para la institucionalización de políticas públicas, en un tiempo en el cual lo local es un factor determinante, hacen más exigentes la combinación de participación con efectividad de las intervenciones. 

El segundo reto señalado es la transformación productiva de las economías de la región. La ausencia de la orientación para la creación de valor es un rasgo característico en la mayoría de los países. De manera que no hay atracción de nuevas inversiones y recursos humanos que faciliten el tránsito a sociedades de creación de conocimientos. Sin cambios sustantivos en estas áreas, es poco probable asumir el tercer reto, el de la inclusión social. Nada más estimando la cantidad de servicios de salud y educación que serán necesarios para los cien millones de personas que nacerán en la próxima década, se ilustra la complejidad de la tarea, 

El cuarto reto es la integración que se debe profundizar en la región. Todas estas demandas se podrían satisfacer mejor si se consolidan amplias zonas de comercio y de integración, que faciliten el flujo de personas y recursos. América Latina tiene todo un camino por recorrer en este aspecto. Y finalmente, siendo una de las áreas del planeta con mayor biodiversidad, los efectos del cambio climático deberían ser enfrentados de la forma más efectiva, especialmente cuando existe la percepción que en el contexto global no se está haciendo lo requerido, y de que es posible, de continuar la actual tendencia, que el aumento de la temperatura global alcance los peores pronósticos. 

Tal como van las cosas, el futuro de la región luce muy complicado. Ya es un buen paso conocer las restricciones y las opciones. Es especialmente necesario que la región cuente con los liderazgos, fundamentalmente políticos, que sean capaces de visualizar e impulsar las transformaciones requeridas. De ello dependerá en gran medida, el futuro que se pueda construir desde hoy.

Politemas, Tal Cual, 10 de julio de 2019

La pugna por el conocimiento en el siglo XXI

Mientras en América Latina disminuyen las inversiones, y no se aprecia mayor impulso en la creación de sociedades de conocimientos, en otras partes del mundo se manifiestan tendencias que pueden tener repercusiones significativas en las próximas décadas. La competencia entre Estados Unidos y China por el liderazgo en la creación de conocimientos abarca ya múltiples ámbitos técnicos y geográficos. 

La incorporación de nuevas áreas geográficas a los desarrollos tecnológicos se ha convertido en una notable confrontación geopolítica. Hace pocas semanas, se conoció que Huawei, la empresa china en conflicto reciente con los Estados Unidos, había acordado con la Unión Africana un memorándum de entendimiento por los próximos tres años. De acuerdo con este memorándum, Huawei se compromete a mejorar la capacidad técnica de la Unión Africana y cooperar en las áreas de tecnología de información y comunicación. 

La ejecución de este entendimiento supone la alianza de la Unión Africana y Huawei para fortalecer sectores como la Internet de las cosas, desarrollo de banda ancha y de computación en la Nube, así como las redes 5G e inteligencia artificial. Además, a través de la iniciativa se formarán jóvenes africanos en las habilidades técnicas necesarias. Tal parece entonces que la incorporación de diversos sectores de la población de África en las sociedades digitales, tendrá un gran impulso con este acuerdo. 

La ampliación de las fronteras digitales en África debe entenderse entonces como un objetivo estratégico de China. A la fecha, aproximadamente el 70% de las redes 4G de África han sido construidas por Huawei. No es solamente la presencia creciente en el mercado africano, sino la posibilidad de incidir en la formación de los recursos humanos que se requieren para impulsar todos estos avances. Esto sucede en un contexto en el cual los países africanos han involucionado en estabilidad política pero han mejorado en desempeño económico. En esas condiciones, es fácil entender el interés de China, así como el grado de creciente participación que ha adquirido en África. 

Estas dinámicas denotan los profundos cambios que están operando en el mundo ante los avances tecnológicos y científicos. La creación de conocimientos dejó de ser un tema refinado, aislado en los grandes centros de investigación. Ahora es nada más y nada menos que expresión de la lucha por el poder en el mundo. La imperceptible presencia de estos temas en la agenda pública en América Latina, es cada día mayor reflejo de la distancia entre las realidades de la región y las expresiones concretas de la lucha por el predominio político en el siglo XXI.

Politemas, Tal Cual, 3 de julio de 2019

¿Hacia dónde es el "desarrollo en transición"?

En días recientes se presentó el documento “Perspectivas económicas de América Latina 2019: desarrollo en transición”, elaborado en conjunto por CEPAL, OECD, CAF y la Comisión Europea. Con el concepto “desarrollo en transición” se propone enfatizar un tipo de desarrollo inclusivo y sostenible, en consonancia con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) que se deben alcanzar en 2030. 

En el documento se justifica, tal como se ha hecho desde los años cincuenta del siglo pasado, que el desarrollo no puede tomar en cuenta solamente el criterio del ingreso per cápita. En la misma dirección de los avances en las últimas décadas en estudios del desarrollo, se propone que las políticas a implementar deben ser multidimensionales. También el documento insiste en cuatro “trampas del desarrollo” en América Latina, a saber: productividad, vulnerabilidad social, institucional, y ambiental. 

En el documento se recomienda que para avanzar en el “desarrollo en transición”, los países de América Latina deben: (1) mejorar el proceso de toma de decisiones en políticas públicas, (2) elaborar planes nacionales de desarrollo, (3) invertir mejor, y (4) generar consensos para superar las complejidades de la economía política de las reformas. Sin desconocer que estas cuatro medidas son siempre necesarias, no es tan claro que ellas por si solas sean condición suficiente para alcanzar el llamado “desarrollo en transición”. 

Aunque el documento presenta algunas de las brechas que confronta la región, no se menciona una de las más críticas: la relacionada con el tipo de productos que se elaboran. No es solo la brecha de productividad, esto es, que se produzcan menos productos o de menor calidad. Es que el tipo de productos que creamos no son compatibles con los que se demandan cada día más en sociedad intensivas en conocimiento. Es decir, no se puede “transitar” a un nuevo estadio de desarrollo cuando no se establece la brecha de conocimiento. Es por la misma razón que las sociedades industriales desplazaron a las sociedades agrícolas. No era en primer lugar la forma de organizarse políticamente, eran las modalidades de producción. 

No puede extrañar, entonces, que no se mencione en el documento que se debe ampliar el la generación de conocimientos en las sociedades de América Latina. Que la transformación sustantiva de las condiciones de vida es consecuencia de un cambio fundamental en lo que se produce. Y que para ello se deben modificar las prioridades generales de la sociedad. Esto es, que la asignación de los recursos públicos debe tener como centro la conversión de sociedades que utilizan conocimientos a sociedades que crean conocimientos. De manera que la interacción entre gobiernos, empresas y universidades pasa a ser el eje de la vinculación con el desarrollo. El documento también deja en evidencia que son los liderazgos políticos los que están en mejor posición para indicar las políticas que deberán movilizar a la región a construir sociedades de conocimientos. Que la discusión esté centrada en el “desarrollo en transición” sin considerar la generación de conocimientos, solo revela que las dimensiones de la brecha son mayores a lo imaginado.

Politemas, Tal Cual, 26 de junio de 2019