¿Por qué algunos países son más efectivos ante la pandemia?

El curso de la pandemia ocasionada por el Covid-19 no es inevitable. Casi por concluir el cuarto mes de evolución, es de gran importancia examinar los factores que han contribuido para que algunos países hayan enfrentado efectivamente la pandemia. No solo con el propósito de extraer lecciones de política pública, sino porque las medidas que han ejecutado esos países deben tomarse en cuenta, independientemente del estado de afectación en el cual se encuentran actualmente algunos países, especialmente de América Latina. 

La pandemia de Covid-19 fue un evento inesperado por la magnitud y velocidad con la que se ha propagado. Sin embargo, diferentes organizaciones internacionales habían avanzado en el diseño de las estrategias para actuar en el caso de producirse. Las razones por las cuales estos mecanismos no funcionaron adecuadamente, serán motivo de análisis en los próximos tiempos. Lo cierto es que a principios del año 2019 se había difundido un estudio sobre el grado de preparación de los países ante una amenaza biológica como ha significado el Covid-19. También deberá ser motivo de debate las decisiones tomadas por los países antes de que se conociera la infección que ha terminado como pandemia. 

Los objetivos fundamentales al enfrentar la pandemia son dos: evitar la mayor cantidad de muertes, y la mayor cantidad de casos. Esto significa que el efecto en la población se exprese en la menor tasa de mortalidad. Con respecto a los casos, se trata de diagnosticarlos precozmente, garantizar el tratamiento, y evitar que otras personas sean infectadas. En consecuencia, una tarea central es realizar las pruebas diagnósticas y proceder con el aislamiento de los casos positivos, y la cuarentena de los contactos. Es decir, aunque la tasa de incidencia, esto es, el número de casos, aumente porque se realizan más pruebas diagnósticas, al final se producirán menos infecciones porque se reducirá el contacto con personas susceptibles. En principio, un país podría tener una mayor incidencia e impedir la saturación de los servicios de salud, al realizar la detección sistemática de los casos. Actuar de esta forma facilita también que los pacientes que ingresen a los hospitales puedan ser tratados adecuadamente, con la reducción de la letalidad (muertes por cada 100 casos). La situación ideal es que los países realicen la mayor cantidad de pruebas diagnósticas y tengan la menor cantidad de muertes en términos de la población. 

El primer factor involucrado en la efectividad de los países es. sin dudas, la preparación para alcanzar los objetivos anteriores. Aquellos países que habían experimentado otras pandemias en este siglo, o que habían tomado las previsiones exigidas, estaban en mejores condiciones al momento de conocer la existencia de la infección considerada como emergencia internacional. Esto fue lo que ocurrió a principios de este año. El segundo factor es el diseño de la estrategia que tome en cuenta la detección precoz de casos, el aislamiento y cuarentena, y el tratamiento en los diferentes niveles de atención. 

En la actualidad contamos con los datos, prácticamente actualizados en línea, de los casos diagnosticados y los fallecimientos. La base de datos de la Universidad Johns Hopkins es un gran recurso para el análisis de estos indicadores. La información sobre la realización de pruebas diagnósticas también está disponible en la base de datos Our World in Data de la Universidad de Oxford. En este caso, el número de países que reportan es menor que en la primera. 

Si tomamos los países que tienen información actualizada en las dos bases de datos, encontramos que aquellos países que han realizado más pruebas diagnósticas (expresadas por 1.000 habitantes), y que han combinado el diagnóstico con las correspondientes medidas de aislamiento y cuarentena, han registrado menor mortalidad. En este análisis no se ha tomado en cuenta las diferencias atribuibles a la composición por edad. Sin embargo, las diferencias son notables, pueden disminuir con el ajuste, pero no de manera significativa. Países como Corea del Sur, Letonia, Australia y Nueva Zelanda han realizado más de 10 pruebas diagnósticas por cada 1.000 habitantes, y tienen tasas de mortalidad menores a 4 muertes por millón de habitantes. En líneas generales, estos países no tuvieron que acudir a suspensión de actividades en la magnitud que otros países. En cambio, el Reino Unido y Países Bajos con menos pruebas diagnósticas presentan tasas de mortalidad de más de 200 muertes por millón de habitantes. En estos países el sistema de salud experimentó tremendas exigencias que ameritaron la puesta en marcha de distintos grados de confinamiento. 

En América Latina también se aprecian diferencias en las pautas seguidas por los sistemas de salud. Debe señalarse que más de la mitad de los países de la región no tiene datos de pruebas diagnósticas para comparación. Sin embargo, países como Chile, Panamá, Perú y Uruguay han realizado más pruebas diagnósticas por 1.000 habitantes que Corea del Sur en períodos comparables de la pandemia. También la calidad del proceso de aislamiento y cuarentena de casos, combinado con las medidas de confinamiento, puede explicar que países como Argentina, Costa Rica hayan experimentado reducciones significativas de los casos nuevos registrados en la última semana. Lamentablemente, otros países como Bolivia, Ecuador y Panamá han registrado más bien la tendencia al aumento. 

La consolidación de los avances en algunos países, y la reversión de la tendencia negativa en otros, debe fundamentarse en la realización de la mayor cantidad de pruebas diagnósticas y en el fortalecimiento de los procesos de atención, especialmente en el nivel de población que permita la detección precoz, así como en el énfasis en las medidas de distanciamiento social y prevención. Para disminuir la mayor cantidad de casos, muchos países de la región deberán implementar mecanismos de rastreo epidemiológico con innovaciones significativas de gestión y la incorporación de nuevo personal de campo. Será el reto más importante para controlar la pandemia, antes de que estén disponibles otras alternativas.

Politemas, Tal Cual, 22 de abril de 2020

La pandemia sacude a América Latina

El Covid-19 avanza con fuerza en la región. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha señalado que el mayor impacto de la pandemia se producirá a mediados del mes de mayo. Sin embargo, ya son evidentes los terribles efectos que se están ocasionando, expresados en el número de fallecidos, enfermos, y las demandas extraordinarias sobre los sistemas de salud. Para actuar con urgencia se requiere, identificar las situaciones de mayor riesgo y las opciones de políticas que deben implementarse prácticamente sobre la marcha. 

En el cuarto mes de la pandemia, ha quedado demostrado con bastante claridad las capacidades de los sistemas de salud para enfrentarla. Aquellos países que establecieron el riesgo con antelación y tenían instalados los mecanismos para identificar casos y contactos, así como el tratamiento especializado de los pacientes complicados, han podido contener los efectos de la pandemia. Entre estos países pueden incluirse al menos Singapur y Corea del Sur. Estos países tienen, después de más de 80 días de pandemia, menos casos por 100.000 habitantes y menos muertes por cada 100 personas con Covid-19 en el contexto global. A pesar de experimentar aumentos recientes en el número de casos, no han tenido que implementar confinamientos nacionales. 

Otros países europeos (España e Italia, por ejemplo) intentaron una fase de contención que se prolongó por varias semanas. Ante el aumento incontrolado de casos, y las posibilidades de que se desbordaran las capacidades del sistema de salud, aprobaron confinamientos parciales que luego se ampliaron a toda la extensión del territorio. Estos países han terminado con seis veces más casos por 100.000 que Singapur, y quince veces más que Corea del Sur. Por cada cien casos de pacientes con Covid-19, en estos dos países la letalidad es cuarenta veces más alta que en Singapur y cinco veces más que en Corea del Sur. Lo cual indica que era posible enfrentar la pandemia con menos afectación a la actividad productiva, pero ello era función de la capacidad de los sistemas de salud para realizar las funciones específicas requeridas en la pandemia. 

En América Latina, un grupo de países han optado hasta la fecha por la estrategia de contención sin aplicar medidas de confinamiento nacional. En Costa Rica y Chile la evolución de casos al 13 de abril, indica que han alcanzado tasas de incidencia acumulada (casos por 100.000 habitantes), superiores a las que tenía España en el mismo período, es decir, con números de días similares de haber reportado el primer caso. Es posible que el mayor número de casos se deba a que se han realizado más pruebas diagnósticas. La capacidad de atención de estos casos diagnosticados en los próximos días será un aspecto clave a monitorear. Por ejemplo, en Chile solo en los últimos cinco días se han diagnosticado 2.000 nuevos casos. Brasil y México adquieren especial importancia en este grupo de países. Por contar con amplias áreas urbanas, la expansión de la pandemia puede adquirir grandes proporciones en estos dos países. Ya en este momento Brasil está cerca de ingresar al grupo de los diez países del mundo con mayor número de casos. 

Más de una decena de países de la región adoptaron la estrategia de confinamiento nacional (con variantes dependiendo del caso concreto). Por ejemplo, El Salvador inició el confinamiento el 22 de marzo, apenas tres días después del reporte del primer caso, cuando solo tenía tres casos totales diagnosticados. Bolivia inició el confinamiento a los 12 días de haber reportado el primer caso. Con la excepción de Argentina, todos los países en este grupo presentaban al 13 de abril tasas de incidencia acumulada (casos por 100.000 habitantes) superiores a las registradas en España en fechas comparables de duración de la pandemia. De especial significación en este grupo son los siguientes países: Panamá, Ecuador, República Dominicana y Perú, todos con tasas de incidencia muy superiores a la de España en períodos comparables. 

Al entrar en la segunda quincena del mes de abril, con la excepción de Argentina y Uruguay, todos los países de la región con más de 400 casos de Covid-19, presentan tasas de crecimiento del número de casos nuevos en los últimos siete días, siendo la más alta la de Perú (80%). Todo indica, en consecuencia, que la tendencia en el aumento de casos se puede hacer más pronunciada. 

Los países de la región confrontarán en las próximas semanas la tarea de atender el creciente número de casos y pacientes complicados, junto con la necesidad de preparar las acciones que permitan la progresiva reducción del confinamiento. Tal como anunció la OMS hace pocas horas, esto supone: (1) haber controlado la transmisión, (2) tener en funcionamiento los mecanismos para diagnosticar y tratar casos, y realizar la detección y seguimiento de contactos, (3) minimizar los riesgos de brotes, (4) contar con medidas de prevención en sitios de trabajo, escuelas, y otros espacios sociales, (5) detectar y manejar los casos importados, y (6) facilitar las medidas de educación de la comunidad. Es difícil imaginar tareas más exigentes y críticas para los sistemas de salud de la región en los días por venir.

Politemas, Tal Cual, 15 de abril de 2020

Resultados iniciales del confinamiento en América Latina

Extraordinarios dilemas confrontan los gobiernos de América Latina en el control de la pandemia por Covid-19. Uno de ellos es la opción de políticas que pueden tomar los sistemas de salud. Se trata de ponderar si se cuenta con las capacidades para detectar casos y tratarlos, sin ejecutar medidas de confinamiento de la población. Esta es la opción que tomaron países como Corea del Sur, Japón, Singapur. En todos se constataron éxitos tempranos en el control, aunque también en todos ellos han resurgido los casos recientemente. De hecho, Japón aprobó en las últimas horas el confinamiento de los habitantes de Tokio hasta el 6 de mayo. 

Un dilema consecutivo al anterior, en los países que optan por el confinamiento, es establecer el tiempo requerido para controlar la mayor cantidad de casos y limitar la sobrecarga de demanda de los servicios de salud, especialmente en las unidades de alta complejidad como las de terapia intensiva. Pero también es fundamental que el confinamiento dure lo menos posible para evitar mayores afectaciones de la actividad económica y social. 

En países europeos, como España e Italia, que han implementado medidas extremas de confinamiento, el tiempo de duración se ha extendido al menos por seis semanas. En España la fecha de finalización propuesta actualmente es el 25 de abril. En Italia todavía no está definida una fecha. En ambos países, la información disponible hasta el 6 de abril, indica que ya presentan una tendencia de reducción de casos nuevos en la última semana (8% en promedio para España y 1,3% en Italia). La situación ideal es que la tendencia de reducción de casos se alcance lo más rápido posible, y que exista el tiempo suficiente para planificar el cese del confinamiento. El anuncio de estas medidas con anticipación, redunda en que todos los actores sociales estén en capacidad de programar la restitución de actividades. 

Once países de América Latina han aprobado medidas de confinamiento nacional hasta la fecha. Otros países han implementado el confinamiento en áreas específicas (Chile y Brasil, por ejemplo). A continuación, se analizan solo los casos de confinamientos de carácter nacional. Debe destacarse que el confinamiento no ha sido homogéneo. Ha habido variaciones de horas, días de la semana, tipos de servicios, entre otros aspectos. Se pueden distinguir tres grupos de países. 

El primer grupo se compone de países que establecieron fechas de finalización del confinamiento y que han procedido a prorrogarlas con antelación. Estos países son Colombia y El Salvador. En el primer país se había fijado que el confinamiento cesaba el 13 de abril. En El Salvador era el 22 de abril. Los gobiernos de estos países han anunciado en las últimas horas que extienden el confinamiento, hasta el 27 de abril en Colombia, y hasta la primera semana de mayo en El Salvador. Es muy probable que en ambos casos haya influido el hecho de que la proporción de casos nuevos ha aumentado en la última semana (4% en Colombia y 8% en El Salvador). El anuncio a tiempo de esta prórroga indica que el seguimiento de la tendencia de casos ha sido tomado en cuenta. 

En Argentina y Bolivia, segundo grupo de países, los gobiernos han indicado recientemente que están considerando la prórroga del confinamiento. En ambos casos se había aprobado que el confinamiento terminara en los próximos días (12 y 15 de abril, respectivamente). En Bolivia el aumento de 28% promedio en el número de nuevos casos, debe ser un aspecto valorado por el gobierno. En Argentina, no se cuenta con el reporte de casos en días recientes en la base de datos de la Universidad Johns Hopkins. 

El tercer grupo está formado por países en los cuales no se ha indicado que están considerando la prórroga del confinamiento. Dos de estos países, Paraguay y Perú, han experimentado aumentos promedio de 87% y 58%, respectivamente, en el número de casos nuevos en la última semana. En ambos países la prórroga debe estar siendo ponderada. La fecha tope vigente es el 12 de abril. En los restantes países del grupo (Ecuador, Guatemala, Panamá, República Dominicana, Venezuela), la información disponible no es suficientemente robusta para el análisis de tendencias, pero todo indica que las actividades de control no garantizan a la fecha que se pueda cesar el confinamiento. 

De acuerdo con lo anterior, es bastante probable que todos los países en confinamiento por el Covid-19 terminen aprobando prórrogas que abarquen hasta finales de mes de abril. Esto significaría que en estos países la paralización podría extenderse por un mínimo de seis semanas. Si a ello agregamos los países que no han optado por el confinamiento nacional (de manera especial Brasil y México), es bastante evidente la severidad de los efectos que puede tener la pandemia en la región en las próximas semanas.

Politemas, Tal Cual, 8 de abril de 2020

América Latina ante el shock de la pandemia

En el transcurso del mes de marzo de 2020 todos los países de América Latina empezaron a registrar casos de Covid-19. Esto es, dos meses después de la notificación de China y un mes después del registro de los primeros casos en países europeos. 

Una referencia de la velocidad en la que se ha propagado la pandemia, se puede tener al comparar la variación en algunos países de acuerdo con la base de datos de la Universidad Johns Hopkins. Por ejemplo, los dos primeros casos de Covid-19 fueron diagnosticados en Italia el 31 de enero. El 29 de febrero ya eran 1.128 casos. Al 30 de marzo el número de casos había aumentado a 101.739. En este momento Italia es el país con mayor número de fallecidos (11.591). En España, el primer caso fue diagnosticado el 1 de febrero. El 29 de febrero el número de casos había aumentado a 45. Para el 30 de marzo el total de casos reportados fue 87.956. En cuatro semanas el número de casos aumentó 100 veces en Italia y 2.000 veces en España. 

Las diferentes velocidades de propagación están relacionadas con las capacidades de los sistemas de salud para detectar y aislar casos, así como identificar contactos y poner en práctica las rutinas de cuarentena y seguimiento. En la medida que estas intervenciones sean más efectivas, la progresión de la epidemia puede reducirse. Es por ello necesario conocer las diferentes expresiones de la propagación, específicamente en los países de América Latina. El objetivo es precisar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud ante la pandemia. Para este propósito es útil examinar la tendencia de la pandemia en cada país y comparar con la experimentada en países de referencia, por ejemplo, aquellos que hayan reportado casos con anterioridad. 

El primer país que reportó casos de Covid-19 en América Latina fue Brasil (27 de febrero). Para la fecha, en la mayoría de los países de la región (17 de 20) han transcurrido más de 15 días desde que comenzaron a registrar casos. En todos estos países, con la excepción de Paraguay, el número de casos es superior al que tenían países de referencia (Italia, España, Corea del Sur, Japón, Singapur) en el día comparable de duración de la epidemia. Por ejemplo, los 4.579 casos reportados por Brasil en el día 34 de la epidemia (30 de marzo), son superiores a los 3.089 casos que tenía Italia el 4 de marzo (también día 34 de la epidemia en ese país). Los otros países de referencia tenían muchos menos casos que Italia en ese día. 

Una situación similar se observa con Ecuador. Para el 30 de marzo, día 30 de la epidemia en ese país, el número de casos era 1.962, superior a los 1.128 que tenía Italia en el día 30 de la epidemia. Solo Paraguay, con 64 casos en el día 23 de la epidemia, tenía menos casos que Singapur (67 casos), que era el país con más casos en el grupo de referencia en ese momento. En consecuencia, en números absolutos, 14 países de la región tienen más casos que lo experimentado por los países de comparación en duraciones similares de las epidemias nacionales. 

Es evidente que la magnitud de la epidemia debe tener como referencia la población total de cada país. No es lo mismo 1.000 casos de Covid-19 en un país de 10 millones de habitantes que en uno de 100 millones. Cuando incorporamos este ajuste, por ejemplo, en Argentina encontramos que la tasa de incidencia acumulada de Covid-19 (número de casos por 100.000 habitantes), al 30 de marzo es casi el doble que la que tenía Italia en un período similar. En Chile la tasa de incidencia acumulada es 12 veces superior, en Ecuador 11 veces, y en República Dominicana 8 veces. 

De acuerdo con lo anterior, los sistemas de salud de América Latina no contuvieron el aumento de casos en las primeras semanas de epidemia, como si se pudo hacer en los sistemas de salud de referencia, aunque en este grupo Italia y España experimentaron aumentos de casos muy superiores a los de Japón, Corea del Sur y Singapur. El hecho de que la tasa de incidencia acumulada sea superior a la experimentada por los países de referencia, indica que, de mantenerse esa tendencia, también será mayor la población afectada. La implementación de las medidas de cuarentena tiene por objetivo evitar que siga aumentando el número de casos. Sin embargo, tal como ha sido la experiencia de Italia y España, los resultados no se manifiestan de manera inmediata. 

En las próximas semanas, dados estos condicionantes, los sistemas de salud de la región experimentarán una mayor presión por atender pacientes, sean complicados o no complicados, pero también deberían fortalecer los equipos de seguimiento epidemiológico. Esta medida es clave para que la reducción de casos se realice en el menor tiempo posible. Manejar este inmenso shock que representa la pandemia es probablemente el reto más significativo al cual se han enfrentado los sistemas de salud de la región en el último siglo.

Politemas, Tal Cual, 1 de abril de 2020