¿Por qué Uruguay ha enfrentado mejor la pandemia?

América Latina ha sido afectada severamente por la pandemia. Siete países (Chile, Perú, Brasil, Ecuador, México, Panamá, y Bolivia) se encuentran en estos momentos entre los veinte con mayor mortalidad por covid-19 en el mundo. Las perspectivas, de continuar la ausencia de control, es que se llegue a un millón de muertes en la región en los próximos meses. 

Actualmente, solo dos países (Uruguay y Cuba) presentan indicadores compatibles con el éxito de las políticas de control. Mientras la tasa de mortalidad por covid-19 en Chile o Perú es 80 o 90 veces la de Corea del Sur, en Uruguay y Cuba es poco menos del doble. Sin embargo, Uruguay aplicó medidas menos rigurosas, hasta el punto que es el país de la región con la menor medición del Índice de Rigurosidad de Políticas (IRP) en todo el período de la pandemia (72 sobre un máximo de 100). 

Las medidas de control puestas en vigor por Uruguay ilustran las restricciones que tienen la gran mayoría de los países de América Latina en el diseño e implementación de las políticas de salud. Estas restricciones constituyen la esencia de la brecha institucional que debe ser considerada, no solamente en las tareas pendientes para el control de la pandemia, sino para las próximas etapas. 

Antes de la aparición de la pandemia, Uruguay contaba con dos rasgos diferenciadores de la gran mayoría de los países de América Latina. El primero de ellos es el predominio del financiamiento público del sistema de salud. Es por ello que Uruguay (junto con Cuba, Argentina y Colombia) son los países con menor gasto de bolsillo, en niveles comparables con los países líderes en este aspecto a escala global. Esto significa que el nivel de protección financiera de la población de Uruguay es también uno de los mejores. En otras palabras, que los efectos de las contingencias de salud afectan menos las condiciones de bienestar de la población. El segundo rasgo es que la carga de enfermedad por enfermedades infecciosas en Uruguay es una de las más bajas (solo superada por las de Cuba y Chile). En consecuencia, se puede inferir que la cobertura de servicios de salud para la población es también una de las más altas de la región. 

La declaración de emergencia sanitaria internacional por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a principios de año, implicaba, como estrategia general, realizar las acciones de control que permitieran que los efectos fueran los menores, en términos de las personas contagiadas y del número de muertes. También la estrategia suponía que tales medidas debían tener el menor impacto negativo en las actividades de la sociedad. Se trataba, entonces, de obtener el mayor beneficio con la menor alteración del funcionamiento normal del país. 

De acuerdo con el seguimiento de políticas realizado por la Escuela de Gobierno Blavatnik de la Universidad de Oxford, Uruguay no tomó ninguna de medida de control hasta el 13 de marzo, lo cual fue una práctica diferente a la realizada por otros países de la región. 

Las primeras medidas (13 de marzo) consistieron en la cancelación terminante de los eventos públicos, la recomendación para quedarse en las casas y evitar los viajes entre regiones, y la obligación de cuarentena para las personas que ingresaran al país provenientes de zonas de alto riesgo. Al día siguiente se ordenó el cierre de todas las instituciones educativas y se iniciaron las campañas de información a la población. De manera que cuando se reporta el primer caso de covid-19 (15 de marzo), el Índice de Rigurosidad de Políticas (IRP) se encontraba en 48. 

Al reportarse el primer caso, se aumenta el IRP a 52 al recomendarse el cierre de empresas y el tele-trabajo. Al día siguiente se prohíbe el ingreso de personas provenientes de países de riesgo (el IRP se coloca en 55). Una semana después se cierran las fronteras, con lo cual el IRP asciende a 57. Dos días después se reducen las opciones de transporte público con lo cual el IRP llega a 63. Ante el aumento de los casos, se impide la movilización interna, con lo cual el IRP aumenta a 69. El punto máximo de casos se alcanza el 31 de marzo, lo cual obliga a elevar el nivel de confinamiento (solo se permiten salidas para actividades esenciales). De esta manera se alcanza el máximo IRP (72). 

Este nivel máximo de IRP fue mantenido solamente por 11 días (entre el 2 y 12 de abril). El punto máximo de casos diarios en Uruguay representó la mitad (en términos de la población) que el de Corea del Sur. Al empezar a disminuir los casos diarios el 6 de abril, se inicia la desescalada el 13 de abril (el IRP se redujo a 61, por la reducción del nivel de confinamiento, esto es, nuevamente con la recomendación de no salir de casa). El IRP se mantuvo en 61 hasta el 31 de mayo cuando disminuyó nuevamente al iniciar la reapertura de escuelas. El IRP de Uruguay se mantenía en 41 el 9 de julio (última medición reportada). El 18 de julio se registró un número de casos diarios equivalente al 80% de los casos del punto máximo del 31 de marzo. 

El caso de Uruguay ilustra que las medidas de control requieren condiciones de base (protección financiera y cobertura de servicios), pero también flexibilidad para la implementación de la secuencia de políticas de control. La combinación de políticas desarrollada por Uruguay es parecida a la puesta en marcha por Corea del Sur, aunque en este último país el IRP máximo tuvo un valor menor en la etapa de control. La comparación con la gran mayoría de los países de América Latina, indica que en muchos de ellos las medidas de control comenzaron en un nivel de alta rigurosidad y no pudieron ser incrementadas secuencialmente. Ambos aspectos son demostraciones de las restricciones de los sistemas de política públicas (porque no es solamente el sistema de salud), para manejar información detallada y diseñar medidas atinadas en el control. Restricciones que se han podido agravar mucho más en el transcurso de la pandemia.

Politemas, Tal Cual, 22 de julio de 2020

Implicaciones del descontrol de la pandemia

Al día de hoy, la característica más resaltante en la mayor parte de los países de América Latina, es la ausencia de control de la pandemia por covid-19. En los últimos siete días, nueve países de la región (Argentina, Bolivia, Colombia, Costa Rica, República Dominicana, Guatemala, México, Panamá, y Venezuela) han registrado el número máximo de casos diarios. Esto significa que se deben esperar tres semanas para saber si han alcanzado el control, esto es, en el mes de agosto (sexto mes de pandemia). Si a este grupo agregamos los países que han registrado el número máximo de casos en los últimos 21 días, tendríamos tres adicionales: El Salvador, Honduras, y Paraguay. Los únicos países con franco control en la región son Uruguay y Cuba. 

Las dimensiones del descontrol de la pandemia se pueden estimar si comparamos la evolución en otros países. En Corea del Sur, por ejemplo, transcurrieron 73 días entre el primer caso y el control, es decir, cuando se alcanzó el 10% de los casos del día con la mayor cantidad. En España se requirieron 99 días. Por el contrario, en muchos países de América Latina el número de días desde el primer caso ya supera los 150, y no se ha alcanzado el control. Brasil, país en el cual se registró el primer caso en la región, tiene 169 días de pandemia sin control. 

Si bien es cierto que en los países que lograron el control en Asia y Europa, se han presentado nuevos brotes, estos se han manifestado después de un período en el cual se reportaron pocos casos. Esta situación permitió que se redujera la sobre-demanda de los servicios de salud, y se pudieran realizar los ajustes logísticos y de rutinas en preparación para la aparición de nuevos casos. 

En la gran mayoría de los países de la región. la presión sobre los servicios no solo no ha disminuido, sino que en estos momentos se encuentra en la fase más crítica. El personal de salud ha debido enfrentar exigencias extraordinarias para garantizar la atención de los pacientes. Muchas veces en situaciones de alta desprotección para evitar las infecciones, con lo cual se han producido contagios y fallecimientos. Dada la especial gravedad de la pandemia en estas semanas, es de suponer que la desprotección también se encuentra en un punto muy alto. 

La segunda implicación del descontrol es el efecto en la atención del resto de los servicios de salud. Esto afecta tanto a los pacientes con enfermedades transmisibles como aquellos con enfermedades crónicas. El diferimiento de consultas para diagnóstico y tratamiento es muy frecuente. Si a ello se suma que se han debido utilizar recursos para enfrentar la pandemia, antes asignados a otras áreas, es lógico esperar que este año disminuirá la inversión neta, expresada en paralización de la creación de nuevos cargos, diferimientos en la construcción y dotación de servicios, entre otros aspectos. La asignación general de recursos, especialmente los de inversión, debe estar muy afectada en los sistemas de salud de la región. 

Los impactos en la economía conforman la tercera implicación de la ausencia de control. En la práctica, las economías llevan seis meses de parálisis. De allí que la caída de crecimiento adquiere niveles nunca experimentados en muchos países de América Latina. El efecto de esta reducción de crecimiento se trasladará al próximo año, y afectará a toda la inversión pública, y en particular la relacionada con los servicios de salud. Entonces se experimentan dos situaciones de shock para la gestión de los servicios. El primero, en curso, está asociado con los recursos previstos para este año. El segundo shock es de mediano plazo, y se extenderá hasta que cese la pandemia. Desde esta perspectiva, los efectos en la disminución de la protección financiera y en la cobertura de servicios serán altamente significativos. 

La cuarta implicación se relaciona con las opciones de políticas disponibles. Todos los países de la región que no han controlado la pandemia, tienen en vigor políticas más rigurosas que las ejecutadas por Uruguay en la fase más crítica. Esto significa que, en algunos casos, por ejemplo, Guatemala y Honduras, no es posible aumentar la rigurosidad. Si esos países no tienen control, y ya han llegado al tope de la rigurosidad, significa probablemente que las medidas no están funcionando desde hace varias semanas. Parece entonces que se ha perdido la capacidad de relacionar intensidad de las medidas con el impacto en el control de la pandemia. En consecuencia, el deterioro de la capacidad para diseñar políticas también aumentará. Esta situación también afecta a los países que, sin tener altos niveles de rigurosidad, también tienen restricciones para aumentarla (por ejemplo, Colombia, Chile, y Perú). 

Las implicaciones anteriores tienen un denominador común: el desgaste de la institucionalidad de las políticas públicas. Tal pareciera que la región está entrando en una etapa en la cual la pandemia afecta todas las áreas de políticas, hasta el punto que se ha convertido en el centro de la toma de decisiones. Cada día son más evidentes los signos de la debacle social, económica e institucional que se están ocasionando. Lamentablemente, enfrentar ese deterioro requiere capacidades institucionales que la región no tiene desarrolladas. La pandemia ha puesto todas estas limitaciones en gran relieve.

Politemas, Tal Cual, 15 de julio de 2020

¿Era posible una mejor respuesta de América Latina a la pandemia?

América Latina entra en el quinto mes de pandemia. El gobierno de México informa hace pocas horas que espera que se prolongue hasta marzo o abril del año 2021. Doce países de la región reportan que en la última semana han registrado un nuevo máximo de casos. Esto significa que el control, de producirse, se realizaría, a principios del mes de agosto. Cuatro países (Brasil, Perú, Chile, y México) se encuentran entre los diez primeros en número de casos. En el grupo de los quince países con mayor tasa de mortalidad por covid-19 están Chile, Perú, Brasil, Ecuador, y México. El desempeño ante la pandemia de la gran mayoría de los países de América Latina ha sido muy decepcionante. Quizás con la excepción de Uruguay, el resto de los países han mostrado sistemáticas deficiencias para enfrentarla. 

Visto que no se aprecian cambios sustanciales en las políticas implementadas en las últimas semanas, las perspectivas de los escenarios estimados por el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) de la Universidad de Washington (Estados Unidos), lamentablemente pueden convertirse en realidad en muchos países. Es bastante evidente la gran distancia entre las políticas recomendadas y las efectivamente puestas en prácticas. Sin embargo, es conveniente establecer si tales alternativas de acción estaban realmente disponibles. 

Supongamos que, en el mes de enero de este año, los equipos de estrategia de los ministerios de salud de la región hubieran seguido en detalle los informes elaborados diariamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Entre el 21 de enero y el 26 de febrero (fecha del primer caso registrado en Brasil), la OMS difundió 37 reportes, todos ellos disponibles en el sitio web. 

En el primer reporte (21 de enero), la OMS indicó que su oficina de China fue informada el 31 de diciembre de 2019 de casos de neumonía de causa desconocida, reportados en la ciudad de Wuhan. El 11 y 12 de enero, señala el informe de OMS, se recibió información detallada de la Comisión de Salud de China indicando que el brote estaba asociado con un mercado de alimentos marinos en esa ciudad. El nuevo coronavirus fue identificado el 7 de enero. El 12 de enero, China compartió la secuencia genética del nuevo coronavirus para que fuera utilizado para la prueba diagnóstica. Casos importados de China se reportaron en Tailandia el 13 de enero, en Japón el 15 de enero, y en Corea del Sur el 20 de enero. También se señala en este reporte que los países miembros, y las oficinas regionales y nacionales de la OMS habían sido informadas de la evolución de esta situación de emergencia sanitaria. 

Dos días después, el 23 de enero, la OMS indica en el tercer reporte que el riesgo involucrado para China era muy alto, y alto en el nivel regional y global. También se señala que existen evidencias sobre la transmisión del virus entre humanos. Al día siguiente, el reporte señala que los objetivos estratégicos de la respuesta eran interrumpir la transmisión del virus entre las personas en China, prevenir la exportación de casos a otros países, y prevenir la transmisión de esos casos en casos exportados en caso de que ocurriera. También se señala en ese reporte (el número 4 del 24 de enero), que la respuesta debía combinar el diagnóstico rápido de casos, la identificación de contactos, la prevención de la infección en los servicios de salud, la implementación de medidas para los viajeros, así como la información a la población sobre los riesgos involucrados. 

En el reporte del 25 de enero, se describen las medidas tomadas por el gobierno de Singapur para aumentar el nivel de alerta (de 2 a 4), reflejando así los riesgos involucrados. El 26 de enero se previene sobre los riesgos para el personal de los servicios de salud. El 29 de enero se anuncia la creación de la colaboración de la OMS con el Foro Económico Mundial para suplir los suministros requeridos en la pandemia en el contexto global. El 30 de enero se recomienda a los países que deben prepararse para los requerimientos en la realización de pruebas diagnósticas. El 5 de febrero se informa que se ha elaborado el Plan Estratégico de Preparación y Respuesta, y de la disposición de la OMS para apoyar a los países en los aspectos relacionados. En el momento que se aprueba este plan, el número total de casos confirmados de covid-19 era 24.554, de los cuales solo 191 se habían reportado fuera de China. 

Lamentablemente, estas recomendaciones no se concretaron en planes de acción en muchos países de América Latina. Las cuatro semanas que transcurrieron entre principios de febrero y la aparición de los primeros casos de la región, era tiempo adecuado para la organización de la respuesta. En muchos países de la región las primeras medidas no se tomaron sino al registrarse los primeros casos. Las restricciones para la toma de decisiones, conociendo las recomendaciones de la OMS, son indicativas de las brechas de planificación estratégica y de gestión que han condicionado la evolución de la pandemia. Las perspectivas de los próximos meses, de no tomar medidas para subsanar estas restricciones, afectará mucho más la situación de millones de personas afectadas. La brecha de políticas es, sin dudas, anterior a la brecha de recursos, y muchas veces, más determinante. Una mejor respuesta era completamente posible. Para ello se requería otro nivel de políticas públicas. Es una brecha inmensa.

Politemas, Tal Cual, 8 de julio de 2020

¿Cómo evitar 500 mil muertes por la pandemia en América Latina?

La semana pasada se difundieron las estimaciones realizadas por el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) de la Universidad de Washington, Estados Unidos, sobre el número de muertes por la pandemia de covid-19 que se pronostican para el 1 de octubre de este año. Este instituto es uno de los más prestigiosos en el contexto mundial en mediciones de salud, con aportes significativos para conocer la carga de la enfermedad en los países, así como en la definición de prioridades de intervención en los sistemas de salud. 

Estas últimas estimaciones actualizan las realizadas para la primera semana de agosto de este año (se pueden consultar en https://covid19.healthdata.org). De acuerdo con la generación de datos en los países y el mejoramiento de los métodos, los nuevos estimados pueden reflejar con mayor exactitud la dinámica de la pandemia, especialmente en sus efectos en la mortalidad. 

Para el 30 de junio, la estimación del número de muertes por covid-19 en América Latina por el IHME corresponde a 129.970. Cuando se compara con la cantidad de muertes efectivamente reportadas, esto es, 113.709, se aprecia que es el 87% de la cifra estimada, lo cual es bastante adecuado, dado que siempre existe un margen de error en modelos predictivos. Los países en los cuales se sobreestima una mayor proporción de muertes son Ecuador y Perú. En el resto de países (18) los valores estimados se acercan mucho a las muertes efectivamente registradas. 

Los datos registrados al 30 de junio indican que América Latina representa el 22% de las muertes totales por covid-19 (505.295), lo cual es muy superior a su peso poblacional (8% de la población mundial). Los países con mayor número de muertes son Brasil (58.314), México (27.121), Perú (9.504). Ahora bien, cuando se considera la tasa de mortalidad, para comparar con poblaciones homogéneas, se constata que seis países de América Latina se encuentran entre los 20 con mayor tasa de mortalidad por covid-19. En orden descendente son: Perú (lugar 10), Brasil (11), Ecuador (12), Chile (13), México (17) y Panamá (20). Dado que en muchos de los países que ahora se encuentran en los primeros lugares según la tasa de mortalidad, se ha logrado el control de la pandemia, es muy posible que los países de América Latina pasen a ocupar esos lugares. 

Las estimaciones realizadas por el IHME se resumen en tres escenarios. En el caso de la gran mayoría de los países de América Latina no se logrado el control de la pandemia. De manera que todavía se encuentran en la primera fase de la pandemia (a diferencia de otros países que lograron el control y ahora experimentan una nueva fase de casos). El primer escenario asume que los países tomarán medidas de control cuando el número de muertes supere el umbral de 8 muertes diarias por millón de habitantes. En este escenario, para el 1 de octubre de este año, el total de muertes registradas en América Latina sería 437.079. Brasil tendría 167 mil, México 88.160, Perú 36.210, Colombia 35.314 (los cuatro países con mayor número de muertes). Esto significa que la tasa de mortalidad se triplicaría en el caso de Brasil y México, en tanto que en Perú aumentaría cuatro veces, y en Colombia poco más de nueve veces. Todo ello en tres meses. Independientemente de que pueda mantenerse cierto grado de sobreestimación, no quedan dudas de las dramáticas implicaciones que tiene esta posible tendencia en la región. 

El segundo escenario asume que las medidas de control, como ha estado pasando en las últimas semanas, no serían aplicadas con la rigurosidad requerida. En este caso, el total de muertes por covid-19 en la región sería 907.535. Poco más del doble que en el primer escenario. En Brasil las muertes llegarían a 340 mil, en México a 151 mil, solo por citar a los dos países con mayor población en la región. Entre los dos países, tendrían más muertes que el total de la región en el primer escenario señalado. 

En el tercer escenario se asume que el uso obligatorio de mascarillas por parte del 95% de la población en todos los sitios públicos puede reducir el total de muertes a 388.089. De manera que el uso sistemático de la mascarilla produciría una reducción de más de medio millón de muertes con respecto al segundo escenario. Y con respecto al primer escenario sería una reducción de poco menos de 50 mil muertes. 

Estas estimaciones deben tomarse como referencia para las mejoras de las políticas de control de covid-19 en América Latina. Las limitaciones reflejadas en las últimas semanas en las desescaladas realizadas en la región, indican que se deben revisar con urgencias estas medidas, so pena de seguir la tendencia del segundo escenario (el más desfavorable). Por otra parte, solo con garantizar el cumplimiento del uso de la mascarilla, el efecto de reducción de mortalidad es muy significativo. Es también evidente que las muertes estimadas pueden reducirse mucho más si todas las opciones de control se ejecutan con mayor efectividad. A pesar de ello, es bastante evidente que las dimensiones de la pandemia, en términos de las muertes ocasionadas, y el sufrimiento de millones de familias, tiene dimensiones monumentales, y agravan las perspectivas de la región. Todo lo que se pueda hacer para reducir este impacto, no es solo urgente sino de altísima prioridad para gobiernos y sociedades.

Politemas, Tal Cual, 1 de julio de 2020