Países que pueden lograr la cobertura anticovid-19 en 2021

A cuatro meses de finalizar el año 2021, una preocupación compartida en todo el mundo es la situación de la pandemia en el comienzo del próximo año. Los progresos de los países para alcanzar la cobertura anticovid-19 han sido desiguales. Se pueden constatar brechas evidentes, incluso en regiones de mayor homogeneidad. Por ejemplo, en la Unión Europea la gran mayoría de los países (23/27) ya ha alcanzado el 40% de cobertura completa de vacunación anticovid-19. Sin embargo, en América Latina, solo seis países (de 20) han llegado a ese nivel.

Aunque inicialmente se había asumido que la cobertura mínima completa debía ser el 70% de la población, la aparición de la variante Delta y la posibilidad de vacunar a la población menor de 18 años, ha motivado que se intenten alcanzar niveles superiores. En la Unión Europea, por ejemplo, cinco países (Malta, Portugal, Dinamarca, España, y Bélgica) han superado el 70%, y se acercan al 80%.

Para estimar cuáles países de América Latina pueden alcanzar el 70% de cobertura completa, se puede considerar el nivel alcanzado, y el ritmo de vacunación, es decir, el porcentaje diario de personas que son vacunadas cada día. Tomando en cuenta el período transcurrido entre el 1 de agosto y 5 de septiembre de 2021, se pueden identificar cinco grupos de países con respecto a la posibilidad de alcanzar la meta de vacunación para finales de año.

En el primer grupo se encuentran los países que ya han alcanzado el 70% de cobertura completa de anticovid-19: Uruguay y Chile. Estos dos países han implementado los programas más efectivos de vacunación en la región. Al ritmo de vacunación actual, estos dos países podrían alcanzar el 80% de cobertura completa antes de que finalice el mes de octubre de este año.

El segundo grupo está conformado por países que tienen actualmente entre 30% y 40% de cobertura completa, y que además han registrado altas tasas de vacunación diaria en el período analizado. Estos países son: Panamá, Argentina, Ecuador, El Salvador, y Cuba. La condición básica para alcanzar la meta es que estos países mantengan un ritmo de aumento permanente de la cobertura completa. En caso de que se estabilice el ritmo de aumento, no sería posible alcanzar la meta.

En el tercer grupo se encuentran Brasil, Costa Rica, y México, los cuales tienen actualmente una cobertura completa menor a 30%, pero han registrado tasas de vacunación diaria que se mantienen en ascenso. De mantener esta tendencia, podrían cumplir la meta. Sin embargo, el esfuerzo institucional es muy superior al que deben realizar los países del segundo grupo.

El cuarto grupo de países está conformado por República Dominicana y Paraguay. En estos dos países el ritmo de vacunación se ha se ha producido en el último mes el estancamiento del ritmo de vacunación. Aunque tienen diferentes coberturas completas (República Dominicana 42% y Paraguay 25%), la tasa de vacunación diaria que registran en la actualidad no les permitiría alcanzar la meta sino a principios de 2022. Sin embargo, es posible modificar este escenario si en ambos países se introducen correctivos que aumenten notablemente la tasa de vacunación diaria.

El quinto grupo está conformado por países que al ritmo actual de vacunación no lograrán la meta en lo que resta de 2021. Está conformado a su vez por dos subgrupos de países. En el primer subgrupo están Colombia, Bolivia, Perú, y Honduras. Estos países alcanzarían la meta en el primer semestre de 2022.

En el segundo subgrupo están Guatemala, Venezuela, Haití, y Nicaragua. Los dos primeros países de este subgrupo, al ritmo de vacunación actual, lograrían la meta en el segundo semestre de 2022. En Haití y Nicaragua la meta de cobertura se podría conseguir en 2023 o más allá. Los países de este subgrupo son los más rezagados en porcentaje de población completamente vacunada, y el ritmo de vacunación diario.

El balance muestra que es posible que solo la mitad de los países de América Latina (10) alcance la meta de cobertura anticovid-19 en 2021. Algunos de estos países deben mantener el desempeño actual, en términos del ritmo de vacunación, para lograr efectivamente la cobertura requerida. La otra mitad de los países deben realizar mejoras sustantivas en los programas de vacunación anticovid-19 para reducir el tiempo previsto de acuerdo con el escenario descrito. Es bastante probable que la vacunación anticovid-19 sea el tema más significativo de muchos países de la región también en 2022.

Politemas, Tal Cual, 8 de septiembre de 2021

Impacto de altas coberturas de vacunación contra covid-19

Después de ocho meses del inicio de las vacunaciones contra covid-19, es evidente la brecha de cobertura que existe entre diferentes áreas del mundo. Mientras en la Unión Europea casi todos los países superan el 35% de cobertura de vacunaciones completas (25/27), en América Latina solo tres países (Chile, Uruguay, y República Dominicana) han alcanzado ese nivel. En consecuencia, muchos países de la región cumplirán la meta de cobertura en 2022 o después. Los efectos de este rezago en las vacunaciones completas contra covid-19 abarcarán múltiples áreas, desde la dinámica productiva hasta la prestación de servicios de salud, solo por mencionar dos de ellas.

Conocer el impacto de las altas coberturas de vacunaciones completas en los países líderes en la región, es de especial utilidad para estimar las condiciones que experimentarán aquellos países que no han logrado un alto desempeño en este aspecto. De acuerdo con la última información disponible (8 de agosto de 2021), el número de casos diarios de covid-19 (por millón de habitantes) en los tres países líderes es notablemente inferior al del resto de los países de América Latina. En Chile, el número de casos diarios es 16 veces menor que el de Cuba (país con el mayor número de casos diarios de covid-19 en la actualidad). En Uruguay y República Dominicana es mucho menor (20 y 27 veces respectivamente). A pesar de que, en los tres países líderes se reportaron aumentos de casos diarios luego del inicio de las vacunaciones, actualmente el número de casos en cada uno de ellos es uno de los más bajos en el transcurso de la pandemia.

La reducción de la mortalidad diaria también ha sido significativa. Actualmente la mortalidad diaria de Uruguay y República Dominicana está por debajo de una (1) muerte por millón de habitantes, las cifras más bajas en la región, comparables con las que se registran en la mayoría de los países de la Unión Europea. En Chile todavía la tasa de mortalidad diaria está por encima de 3 muertes por millón de habitantes (3,67), aunque ya es la mitad de la registrada al principio del mes de julio.

El progreso de las vacunaciones completas en estos tres países líderes se ha acompañado con el mantenimiento de otras medidas de control. Cada país ha realizado ajustes en la rigurosidad de las medidas de control, de acuerdo con la evolución de los casos diarios. Aunque Chile mantuvo el mismo nivel de rigurosidad de políticas (79/100 en la escala del índice de la Universidad de Oxford) desde el inicio de las vacunaciones hasta los primeros días de abril, el aumento de los casos generó un incremento (a 85) a finales de abril. Este alto nivel de rigurosidad se mantuvo constante desde finales de mayo hasta mediados de julio.

También en Uruguay se aumentó la rigurosidad de las medidas de control luego del incremento de casos. A mediados de marzo se alcanzó el nivel más alto de la rigurosidad de medidas de control (87). En República Dominicana, quizás por un menor aumento en el número de casos diarios, las medidas de control no han superado el índice de 70 desde el inicio de las vacunaciones. Actualmente, de acuerdo con la última información disponible, el país con la mayor rigurosidad es Chile (74), seguido por República Dominicana (63), y Uruguay (56).

La experiencia de los países líderes en cobertura de inmunizaciones completas contra covid-19 en la región, evidencia lecciones relevantes. En primer lugar, la importancia de planificar la compra y el abastecimiento regular de vacunas. Chile y República Dominicana concretaron desde hace varios meses los acuerdos para el suministro de vacunas contra covid-19 para toda la población. Un segundo aspecto está vinculado con el desempeño en la gestión, expresado en el alto ritmo de vacunaciones diarias registrado en estos países.

El mantenimiento y ajuste de las otras medidas de control es un tercer aspecto de importancia, demostrativo de la interacción de los diferentes factores relacionados con la transmisión de covid-19. Finalmente, el cuarto aspecto es el mantenimiento de la rutina de realización de pruebas diagnósticas de covid-19 (Chile y Uruguay están entre los tres países de la región con mayor número de pruebas diagnósticas por población). La aplicación de estas lecciones en los países de la región que todavía no han alcanzado altos niveles de cobertura, es de especial relevancia para lograr que la pandemia sea controlada en el menor tiempo posible.

Politemas, Tal Cual, 11 de agosto de 2021

La variante Delta de Covid-19 en América Latina

La variante Delta de covid-19 ha sido considerada como preocupante por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta preocupación está fundamentada en el hecho de que es una variante con un mayor nivel de contagio que la covid-19 original. En consecuencia, se ha advertido que esta variante puede aumentar nuevamente el registro de casos de la pandemia. Dado que la población completamente vacunada es menos afectada por esta variante, también se concluye que en aquellos países con menos cobertura de vacunas los efectos pueden ser más severos, especialmente por el impacto en la congestión de los servicios de salud. Aunque se ha reportado que los síntomas de la variante Delta difieren de los de la forma original de covid-19, no existen a la fecha estudios concluyentes sobre estas diferencias.

En aquellos países en los cuales la variante Delta se ha convertido en la predominante, el aumento de los casos ha sido notable. Por ejemplo, en el Reino Unido actualmente la variante Delta representa el 100% de los análisis genómicos de covid-19. El número de casos diarios de covid-19 (por millón de habitantes) aumentó más de 20 veces desde principios de abril de este año, justamente por causa de esta variante. La alta proporción de población completamente vacunada contra covid-19 en Reino Unido (más de 50% desde principios de julio), ha influido en que el incremento en la mortalidad diaria haya sido menor (aunque se mantiene en menos de 1 muerte diaria por millón de habitantes, ha aumentado de 0,10 a 0,96 en dos meses).

Otros países con predominio de la variante Delta también ha experimentado aumentos significativos de los casos de covid-19 en las últimas semanas. En España, por ejemplo, los últimos registros de análisis genómicos indican que el 97% corresponden a la variante Delta. Es posible que este factor esté también condicionando el aumento de 10 veces en el número de casos diarios desde finales de junio. Al igual que en el Reino Unido, la mortalidad diaria ha tenido un incremento menor, quizás por la alta cobertura de población completamente vacunada. En Estados Unidos los casos de covid-19 han aumentado cinco veces, con 92% de análisis genómicos correspondiente a la variante Delta. De estos ejemplos es posible inferir que el alto nivel de contagio de la variante Delta ocasiona aumentos significativos en el número de casos diarios. Que esos aumentos de casos no impliquen incrementos significativos en la mortalidad, dependerá principalmente de la cobertura de la población completamente vacunada.

De lo anterior se pueden derivar dos problemas relevantes para el control de la pandemia en América Latina. En primer lugar, la baja capacidad para realizar análisis genómicos en los países de la región. Esta limitación impide conocer el grado de incidencia de la variante Delta, y, en consecuencia, realizar los cambios necesarios en las políticas de control. Solo cuatro países de la región tienen registros de análisis genómicos indicando la proporción que representa la variante Delta (México, Brasil, Ecuador, y Chile), para el último día disponible (12 de julio de 2021). Esto significa que, en la gran mayoría de los países de la región, la incidencia de la variante Delta es desconocida, porque es bastante obvio que las probabilidades que ya se encuentre en fase de propagación es bastante alta. De acuerdo con estos datos, en México la proporción de variante Delta es 61% del total de análisis genómicos. Es muy posible que esta sea la razón por la cual el número de casos diarios de covid-19 en México ha aumentado siete veces desde finales de mayo.

El segundo problema relevante es el impacto previsible de los efectos de la variante Delta en la gran mayoría de los países de la región que se caracterizan por bajas coberturas de vacunación completa contra covid-19. En efecto, a la fecha solo tres países tienen más de 30% de cobertura (Chile, Uruguay, y República Dominicana). Es por ello que es bastante probable que, en muchos de estos países, al igual que ya está pasando en México, se registren aumentos significativos de casos en las próximas semanas.

La evolución de la variante Delta de covid-19 representa un nuevo reto para las políticas de control en la región en la segunda parte de 2021. Para ello la alternativa de elección es aumentar rápidamente las coberturas de vacunaciones completas. Es a la fecha la mejor opción para evitar un nuevo incremento de casos de covid-19 en América Latina.

Politemas, Tal Cual, 28 de julio de 2021

Sin datos para superar el impacto de la pandemia

Dado el bajo desempeño que ha tenido el control de la pandemia de covid-19 en América Latina, lo más previsible es que continúe siendo el mayor problema de los sistemas de salud de la región en los próximos años. Sin embargo, concentrar únicamente la atención en el control de la pandemia también puede complicar aún más la afectación en las condiciones de salud de los latinoamericanos.

Para enfrentar el impacto de la pandemia en la región, el primer paso es tener información sobre los efectos. Se puede anticipar que el hecho de que los sistemas de salud hayan focalizado la atención en la pandemia, ha traído como consecuencia que otras áreas hayan recibido menos prioridad. Se pueda estimar que existirán disminuciones en las coberturas de otras vacunaciones, demoras en la realización de intervenciones quirúrgicas, reducción en la realización de campaña de despistaje de enfermedades como hipertensión arterial, diabetes, y cáncer, entre otros aspectos.

De allí que una primera tarea es conocer cuáles eran las brechas de atención antes de comenzar la pandemia. El objetivo en este caso es establecer la situación previa. Se espera que, a mayor tardanza en controlar la pandemia, la brecha con respecto a esta situación inicial aumentará de manera significativa. Por ello es conveniente caracterizar las dimensiones de esta brecha.

Lamentablemente, la información disponible, al menos la que se encuentra en el sitio web de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), no permite, al día de hoy, tener un balance al año 2019 (año previo a la pandemia). Para muchos de los indicadores de los países de América Latina, el último año con información es 2017. Por ejemplo, el porcentaje de niños con bajo peso al nacer para ese año solo se reporta para 8 países (de 20 en total en la región). Los casos de malaria solo están disponibles para tres países, la cobertura de atención prenatal para ocho países. La cobertura de inmunizaciones si está reportada para la gran mayoría de los países, pero también el último año con información es 2017. Con respecto a la tasa de mortalidad infantil, se encuentra reportada para seis países en 2017, y la mortalidad materna para siete países en el mismo año. El número de personas con aumento en la glicemia fue reportado por última vez en 2014, y con aumento en la tensión arterial en 2015.

Es de suponer que también la pandemia ha afectado la realización de las actividades ordinarias de seguimiento y recopilación de datos en los servicios de salud de los países. De tal manera que es previsible que también exista un mayor rezago en la actualización de las series históricas, en la revisión respectiva, y en la publicación. Si la última información disponible en la actualidad corresponde a la de cuatro años atrás, es fácil imaginar que a este ritmo el impacto de la pandemia en la situación general de los servicios será conocida en detalle dentro de varios años.

Esta diferencia entre la rutina administrativa para el procesamiento y difusión de datos, fundamentales para el diseño de mejores políticas de salud, y la urgencia para enfrentar la severidad de la pandemia, requiere entonces modalidades innovadoras para estimar con mayor precisión estos efectos. Una vía para ello es la realización de encuestas de hogares por muestreo que cubran toda la población, y que tengan un método adecuado para discriminar las situaciones por niveles administrativos. La realización de encuestas regulares de este tipo puede complementar la obtención de datos provenientes de fuentes administrativas ordinarias. Por otra parte, estas encuestas son de gran valor para especificar las características de la protección financiera y la cobertura de los servicios de salud, los cuales son dos de las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (2030).

En este último aspecto también América Latina muestra un rezago significativo en la generación de información. En la base de datos desarrollada por el Banco Mundial para incluir encuestas de hogares por muestreo concentradas en servicios de salud, la información disponible en muchos países de la región tiene un retraso significativo. En la mayoría de los países de la región solo se han realizado una o dos encuestas de este tipo en un período de más de veinte años. La encuesta más reciente disponible es de 2016.

Es por ello que América Latina (puede decirse que en todos los países), enfrenta una doble restricción en los sistemas de salud de la región. Por una parte, el severo efecto que ha tenido la pandemia, lo cual es bastante notorio al comparar los casos y fallecimientos con otras regiones del mundo. Y por la otra, la ausencia de información para la toma de decisiones para atender las brechas de servicios generadas por la pandemia, pero también para acometer los retos involucrados en la cobertura universal de salud que se debe alcanzar en 2030. Resulta de especial relevancia que en todos los países de la región se realicen encuestas anuales que permitan monitorear las políticas de salud de los próximos años. Mientras no se incorpore esta rutina de seguimiento y medición, las políticas de salud en la región no contarán con los mecanismos para mejorar sistemáticamente. La consecuencia directa será una mayor afectación de las condiciones de salud de los latinoamericanos.

Politemas, Tal Cual, 21 de julio de 2021

Consecuencias del retraso para vacunar en América Latina

La brecha de inmunidad contra covid-19 puede condicionar la dinámica global de los próximos años. Las evidencias hasta la fecha son significativas. Mientras en la Unión Europea el 38,9% de la población ya está completamente vacunada contra covid-19, con 24 países (de 27) con coberturas superiores al 30%, en América Latina solo 3 países (de 20) superan este porcentaje. Esta evolución puede significar que al final de este año, el segundo de pandemia, muchos países no habrán alcanzado la meta de vacunaciones que permita el control. Conviene explorar las causas de esta situación en América Latina, y especialmente, las opciones de políticas que se deben ejecutar.

La primera condición para el éxito de las vacunaciones contra covid-19 es contar con la disponibilidad de dosis para la población objetivo. De acuerdo con la última información disponible en sitio web de la Universidad de Duke, solo cuatro países de la región (Bolivia, Brasil, Chile, y República Dominicana) tienen suficiente número de dosis para vacunar a toda la población requerida, sin tener que utilizar dosis por el mecanismo Covax. Un quinto país (México) puede cubrir a toda la población meta, pero incluyendo las dosis correspondientes a Covax. Cuatro países (Cuba, Haití, Nicaragua, y Paraguay) no tienen registros de disponibilidad de vacunas en el sitio web mencionado. Esto implica que en la mayoría de los países de la región no se cuenta todavía con los acuerdos de compra que garanticen las dosis necesarias de vacunas contra covid-19.

También la garantía de disponibilidad está afectada por la escasez de vacunas en el mercado internacional. En los meses de mayo y junio de este año, entre los países que no han alcanzado la disponibilidad, solo El Salvador, Perú, Ecuador, y Argentina, han logrado acuerdos de compras de vacunas. Otro país que ha concretado suministros es México, pero en este caso por una donación. La dificultad de alcanzar la disponibilidad en la mayoría de los países de la región, es indicativo de las restricciones para compras de vacunas, la mayoría de ellas se ha concentrado en los países de mayores recursos.

El suministro de vacunas a través del mecanismo Covax también expresa notables diferencias. De acuerdo con el seguimiento que realiza Unicef de las vacunas distribuidas a través de Covax, tres países (El Salvador, Honduras, y Bolivia) han recibido hasta la fecha más dosis que las asignadas inicialmente. En El Salvador han sido casi cinco veces más las dosis efectivamente recibidas, mientras en Honduras poco más de tres veces, y en Bolivia poco menos de dos veces. En tres países (Argentina, Colombia, y Paraguay), ya se han recibido todas las dosis asignadas. Sin embargo, en otros países se han recibido menos de la mitad de las dosis asignadas (República Dominicana, Nicaragua, y Panamá). En Haití no se han recibido dosis asignadas. Cuba y Venezuela son los únicos países de la región que no tienen a la fecha dosis asignadas por Covax.

El tercer factor que afecta la posibilidad de alcanzar la cobertura meta es la capacidad de gestión de los sistemas de salud de la región. Si se examina el ritmo de vacunaciones diarias en los últimos quince días, solo cuatro países de la región (Chile, Uruguay, República Dominicana, y Cuba) registran un porcentaje superior a 0,4. De hecho, estos son los únicos países de la región que podrían alcanzar la meta de vacunación (esto es, el 70% de la población total) antes de que termine el año 2021.

En el resto de los países de la región (16) la cobertura meta solo se podría alcanzar a partir de 2022. En dos países, de hecho, no es posible tener un estimado (Haití porque no reporta información sobre vacunaciones, y Nicaragua porque no informa las dosis discriminadas por primeras y segundas).

Al ritmo actual de vacunaciones diarias, solo Colombia y El Salvador podrían alcanzar la meta en el primer semestre de 2022. Otros países (Brasil, Panamá, Argentina, Perú, y Ecuador) alcanzarían la meta a finales de 2022. El resto de los países (México, Costa Rica, Bolivia, Paraguay, Guatemala, Honduras, y Venezuela) alcanzarían la cobertura a partir de 2023.

En el escenario descrito, la brecha de inmunidad contra covid-19 se prolongaría en América Latina por tres años más como mínimo. Esto significaría mantener la incertidumbre ocasionada por las debilidades de las medidas de control, así como la permanente afectación por los casos y muertes por covid-19. Al día de hoy, siete países de América Latina están entre los quince con mayor cantidad de muertes diarias por covid-19 por millón de habitantes. Que solo cuatro países estén ejecutando las vacunaciones a un ritmo que permite alcanzar la cobertura en 2021, es indicativo de las significativas restricciones del resto de los sistemas de salud de la región. A menos que se tomen medidas contundentes, el impacto de esta brecha de inmunidad en la vida cotidiana de las personas, y en las condiciones políticas, económicas y sociales, será probablemente la afectación más severa en la región hasta mediados de esta década.

Politemas, Tal Cual, 14 de julio de 2021

¿Por qué Covid-19 afectó tanto los sistemas de salud de América Latina?

Luego de año y medio de evolución de la pandemia, existe un gran consenso en considerar a América Latina como la región más afectada del mundo. Con 8% de la población, América Latina ha registrado el 20% de los casos y el 32% de las muertes a escala global. Al día de hoy, el 45% de las muertes diarias por covid-19 ocurre en la región. Mientras solo dos países de la Unión Europea tienen una tasa de mortalidad diaria por covid-19 superior a 1 muerte por millón de habitantes, en América Latina quince países (de 20) superan ese nivel. En los cinco países restantes, hay varios con altos niveles de subregistro de mortalidad.

Estos efectos tienden a aumentar porque las perspectivas de control de la pandemia en la región indican que no se producirá rápidamente. Al ritmo de vacunación que se ha registrado en los últimos quince días, solo tres países pueden alcanzar la cobertura meta en 2021 (Chile, Uruguay, y República Dominicana). Ocho países (Bolivia, Cuba, Colombia, México, Costa Rica, Perú, El Salvador, y Panamá), de mantener el ritmo actual, podrían alcanzar la cobertura meta en 2022. En el resto de los países (nueve) se alcanzaría en 2023 o después. Es decir, los efectos de la pandemia se podrían prolongar por al menos cuatro años.

A este inmenso impacto en términos de personas que han contraído la enfermedad, y han fallecido, se debe agregar el devastador efecto social y económico, expresado en el aumento de la pobreza, pérdida de días de actividad educativa y productiva, desempleo, e inestabilidad institucional.

En este contexto es conveniente analizar las posibles causas que han condicionado este bajo desempeño de la región para enfrentar la pandemia. Múltiples factores abarcan desde la capacidad de diseño e implementación de políticas públicas de los gobiernos, pasando por las restricciones económicas, y las debilidades estructurales de los mercados de trabajo. Pero es indudable que uno de los factores específicos es el desempeño de los sistemas de salud, tanto por su función directa en las políticas de control y tratamiento, como por las vinculaciones con las otras áreas de políticas públicas.

La pandemia ha demostrado en la práctica la importancia de la premisa básica para la organización de los sistemas de salud. Esto es, contar con los recursos y procesos para identificar riesgos individuales y colectivos. El hecho de que la pandemia se exprese de manera diferente en áreas locales y en familias, indica la importancia que tiene contar con una institucionalidad que sea capaz de discriminar estos riesgos, y enfrentarlos. Como estos riesgos son individuales, la situación ideal es que todas las personas, sin excepción, tengan acceso a la protección financiera de salud, y a los servicios que se requieren.

Para garantizar que cada persona esté cubierta, tanto en la protección financiera, como en los servicios, los sistemas de salud han evolucionado, en general, en dos modalidades. En la primera modalidad están los países que ha financian los servicios de salud con impuestos generales (el modelo inicialmente desarrollado en el Reino Unido, y posteriormente seguido por Dinamarca, España, Portugal, Italia, entre otros). En la segunda modalidad están los países que financian los servicios de salud con contribuciones derivadas de la relación laboral (tanto de las empresas como de los trabajadores). Entre los países con esta modalidad se puede señalar a Alemania y Francia. En la gran mayoría de los países se ha optado por alguna de estas modalidades, sin prejuicio de las características específicas que han configurado.

En ambas modalidades, el objetivo fundamental es facilitar que todas las familias tengan acceso a la protección financiera sin comprometer los ingresos regulares. Es por ello que dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para el año 2030, se establece que todas las personas deberán tener protección financiera de salud, es decir, que ninguna familia deberá sufragar directamente gastos de salud superiores al 10% de los ingresos mensuales. Este gasto se denomina de bolsillo para expresar que proviene directamente de las familias. Cuando el gasto de bolsillo de las familias para salud, supera el 10% del ingreso mensual se denomina gasto catastrófico para indicar justamente el impacto negativo que tiene en el bienestar. En otras palabras, en 2030 ninguna persona del planeta deberá estar en situación de gasto catastrófico en salud.

Lamentablemente, en América Latina las mediciones del gasto catastrófico, para las cuales se requieren encuestas por muestreo, no son regulares. Por lo tanto, se debe acudir a mediciones indirectas de la protección financiera. Una de ellas es el porcentaje de gasto de bolsillo que se dedica en los países para financiar los gastos totales en salud. A mayor porcentaje de gasto de bolsillo, es posible inferir que existe mayor proporción de población sin acceso a protección financiera. La base de datos de la OMS sobre gasto en salud (Global Health Expenditure Database) permite comparar los países en este aspecto. Los últimos datos disponibles corresponden al año 2018.

De acuerdo con estos datos, solo tres países de América Latina tenían en 2018 menos de 20% de gasto de bolsillo con respecto al total de gastos de salud (Cuba, Colombia, y Uruguay). Esto contrasta con la Unión Europea en la cual la mayoría de los países (15) tenían menos de 20% de gasto de bolsillo. El porcentaje promedio de gasto de bolsillo en los países de América Latina era 32,9, mientras en la Unión Europea era 21,7. Entre 2000 y 2018, el promedio de gasto de bolsillo en los países de América Latina solo se ha reducido en 7%, y solamente un país ha pasado al grupo con menos de 20% de gasto de bolsillo (Uruguay). La magnitud del gasto de bolsillo superaba en 2018 el 35% en ocho países de América Latina (Venezuela, Ecuador, México, Haití, República Dominicana, Paraguay, Honduras, y Guatemala). En los dos últimos países el gasto de bolsillo es superior al 50% del gasto total en salud.

El gran porcentaje del gasto de bolsillo en los países de América Latina expresa en la práctica que la protección de la salud es una situación individual, no colectiva. Esto es, que cada persona y familia debe velar por su propia protección financiera. Por supuesto esto contradice todos los principios no solo en la garantía de la protección, sino en las premisas de salud pública, por cuanto los riesgos son mayores justamente en las personas con menor protección financiera. Esta es la razón por la cual la gran proporción de personas que laboran en el mercado informal en la región no están protegidas tampoco. De allí que, al riesgo a la salud, especialmente en situaciones como la pandemia, estas personas deben agregar la necesidad de salir de las viviendas para conseguir el sustento diario. Ambos riesgos se potencian, y explican la inefectividad de los confinamientos, y la prolongación de la pandemia en la región.

No solo la protección financiera es clave para incorporar a las personas al sistema de salud, también es fundamental para permitir al sistema de salud la vinculación directa con los servicios. Esta es la razón que puede explicar las dificultades de los sistemas de salud de la región para la detección de casos cuando no se tiene información sobre las familias, y para vacunar con rapidez a la alta cantidad de personas que lo requieren.

La pandemia ha dejado en evidencia que la protección financiera de la salud en la región requiere una transformación significativa. De sistemas en los cuales no se puede identificar riesgos individuales, familiares y colectivos, se debe pasar a sistemas de amplia incorporación y seguimiento. Y eso supone modificar los criterios de financiamiento y de organización de los servicios de salud. Es bastante claro, por los efectos que ha tenido la pandemia, que muchos países de la región deben considerar en profundidad la modalidad de financiamiento a predominio fiscal con el objeto de incorporar toda la población a los beneficios de un sistema de salud inclusivo.

Politemas, Tal Cual, 30 de junio de 2021

¿Por qué no cede la pandemia en Chile y Uruguay?

A pesar de haber alcanzado altos niveles de cobertura de vacunaciones completas contra covid-19, Chile y Uruguay no registran reducciones en los casos y muertes. En Chile la cobertura de vacunaciones completas es 47%, y en Uruguay 33%, aunque en este último país la vacunación se inició dos meses después que en el primero. La ausencia de la reducción de casos contrasta con lo experimentado por otros países exitosos en la cobertura de vacunaciones.

En Reino Unido, por ejemplo, las vacunaciones contra covid-19 se iniciaron en la primera semana de enero de este año. La reducción de casos se produjo de manera continua debido probablemente a la combinación de medidas de control con un alto ritmo de vacunaciones diarias. Tal fue la reducción de casos en el Reino Unido, que en los primeros días de abril se registró la menor cantidad de casos diarios por millón de habitantes en toda la pandemia. Debe señalarse que Chile tiene en estos momentos mayor cobertura completa que Reino Unido, y Uruguay solo 10% menos.

Dos aspectos, entre otros, deben ser tomados en cuenta para explicar la evolución de los casos y muertes en Chile. A diferencia de Reino Unido, que mantuvo las estrictas medidas de control hasta que las vacunaciones habían avanzado significativamente, en Chile se produjo una disminución de las medidas de control, especialmente en los primeros meses del año. Dado que se permitió el desplazamiento de personas entre distintas áreas del país, es posible que se haya contribuido con la propagación de las infecciones de manera amplia. Desde finales de febrero hasta la primera semana de abril, el número de casos diarios por millón de habitantes se duplicó, al pasar de 173 a 371. Luego de haber disminuido a 280 en la primera semana de mayo, ha aumentado nuevamente hasta alcanzar 377 casos diarios por millón/hab en la actualidad.

De acuerdo con un informe reciente de varias universidades chilenas, el aumento de casos graves de covid-19 ha sido mayor en la población menor de 50 años. De hecho, la ocupación de camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) es tres veces mayor en pacientes menores de 50 años que lo registrado en el punto más alto de casos del año pasado. En la Región Metropolitana se registra actualmente casi 99% de ocupación de las camas de UCI. Se ha asociado la mayor proporción de casos de covid-19 en menores de 50 años, con el ritmo más lento de vacunaciones en este grupo. Mientras en los mayores de 70 años se requirió un mes para pasar de 5 a 80% de cobertura, en los menores de 50 años se ha aumentado menos de 10% en el último mes (de 25 a 34%).

En Uruguay, por su parte, el inicio de las vacunaciones se produjo el 28 de febrero, luego de haber experimentado el 16 de enero el punto más alto de casos en la pandemia. En ese momento, de acuerdo con el Índice de Rigurosidad de Políticas (IRP) de la Universidad de Oxford, el nivel de control era 68 (el máximo es 100).

A mediados de marzo las medidas de control fueron aumentadas hasta 87 debido al nuevo aumento de casos. En este momento el número de casos alcanzó un nuevo récord durante la pandemia (338 casos diarios por millón/hab). Sin embargo, el alto nivel de rigurosidad de políticas solo tuvo vigencia por dos semanas. Se disminuyó a 72 el 31 de marzo. Los casos siguieron aumentando hasta casi quintuplicarse en un mes (para alcanzar 1.129 casos diarios por millón/hab el 10 de abril). A pesar de haber aumentado la rigurosidad por pocos días en la segunda semana de abril, se redujo nuevamente. En este momento la rigurosidad en Uruguay es la menor desde el mes de diciembre de 2020. Para el 14 de junio el número de casos diarios por millón/hab es más de cuatro veces superior al que se registraba al inicio de las vacunaciones.

La evolución de la pandemia en los dos países de América Latina que han logrado mayor cobertura de vacunaciones completas, evidencia dos aspectos de gran relevancia. En primer lugar, la importancia de mantener las medidas de control rigurosas en las primeras etapas de las vacunaciones. El segundo aspecto es que se alcance un ritmo alto y homogéneo de vacunaciones, especialmente en los grupos de edad que pueden ser más afectados por la disminución de las medidas de control (menores de 50 años). Atender estos aspectos es fundamental para evitar que se prolongue la pandemia, incluso en la fase de aumento del ritmo de vacunaciones. De lo contrario, la ausencia de estos factores también contribuirá a extender la afectación de la pandemia en la región.

Politemas, Tal Cual, 16 de junio de 2021

Los cambios que debe generar la pandemia

Las tendencias actuales de los casos y fallecimientos por covid-19 configuran la consecuencia más notoria de la pandemia, esto es, una nueva desigualdad entre países o áreas del mundo. Esta desigualdad se puede ampliar en la medida que muchos países no logren aumentar el ritmo de vacunaciones diarias. De manera que, progresivamente, los países más avanzados en el control de la pandemia estarán iniciando una nueva etapa de cambios en rutinas individuales y sociales. Es por ello de especial utilidad analizar cuáles son los cambios deseables que deberían generarse en los próximos tiempos.

En el ámbito del comportamiento de las personas, un cambio muy relevante que ha traído la pandemia es concentrar la atención en los virus. A pesar de que las enfermedades causadas por virus han requerido la atención de los sistemas de salud desde hace mucho tiempo, el conocimiento sobre ellas era del dominio más bien de especialistas. La existencia de vacunas para muchas enfermedades virales también ha condicionado la creencia de que eran situaciones plenamente controladas. Si a ello sumamos que los sistemas de salud habían dedicado gran parte de sus actividades en las enfermedades no infecciosas, las personas han podido asumir que las enfermedades virales eran problemas de salud superados.

La magnitud de los efectos de la pandemia, especialmente por el tiempo de evolución, y la alteración de prácticas sociales, ha colocado nuevamente a las enfermedades virales en la vida cotidiana de las personas. Esto es especialmente significativo cuando ya es conocido que cientos de miles de virus también podrían seguir el curso de transmisión de zoonosis a la infección de humanos. Dado que las medidas de control implementadas antes de las vacunas contra covid-19, correspondieron al distanciamiento social, es obvio que algunas de ellas pueden mantenerse, incluso con el éxito de las vacunaciones. También es bastante deseable que ante la magnitud de la información que se ha generado en la pandemia sobre los virus, especialmente la relacionada con la epidemiología y clínica, los ciudadanos sean más sensibles a este problema de salud pública. Esto último es de especial importancia porque los riesgos de nuevas pandemias deben enfrentarse con decisión, y para ello es clave contar con la participación de los ciudadanos, sea exigiendo más información, sea cooperando en múltiples áreas del control. De manera complementaria, es importante que los ciudadanos promuevan la amplia utilización de las vacunas ya existentes, con lo cual se reducirían notablemente la morbilidad y mortalidad por estas causas.

En la esfera institucional, la etapa post-pandemia debería consolidar la práctica iniciada con la generación amplia de información en tiempo real sobre los casos y muertes. Esto podría significar, a partir de la experiencia con covid-19, el desarrollo de nuevas plataformas de seguimiento global de otros problemas de salud pública. También se debería promover más la práctica de cooperación entre gobiernos, centros de investigación, organizaciones internacionales, y empresas innovadoras, la cual ha contribuido sustancialmente a comprobar la efectividad de opciones para el diagnóstico, tratamiento, y prevención de covid-19.

Otras prácticas institucionales que deberían establecerse, están relacionadas con las previsiones para evitar nuevas pandemias. En primer lugar, tal como lo demuestra la experiencia de países, como Corea del Sur, es fundamental la planificación de mediano y largo plazo para fortalecer las capacidades institucionales para responder rápidamente ante los riesgos de pandemias, elaborar alternativas de diagnóstico y tratamiento, entrenar recursos humanos, y disponer de mecanismos de cooperación y financiamiento de manera expedita. En segundo lugar, la incorporación del seguimiento de enfermedades infecciosas como uno de los requisitos en la planificación estratégica de las instituciones de desarrollo.

De especial consideración son las prácticas que deberían introducirse en la gestión de los gobiernos, entre ellas, crear nuevas modalidades de interacción regular con el ámbito científico, así como el diseño e implementación de políticas a partir de la cooperación e intercambio con múltiples instituciones en diferentes niveles geográficos y políticos.

Los efectos tan severos que ha ocasionado la pandemia en América Latina, los cuales se pueden prolongar en el tiempo por la desigualdad en el acceso a las vacunaciones, deberían significar la incorporación de nuevas prácticas individuales e institucionales, especialmente en el control de enfermedades infecciosas. Si esta preocupación no es asumida de manera integral por gobiernos, empresas, universidades, no solo se prolongará la incertidumbre ocasionada por la pandemia, también se limitará la efectividad de las acciones para enfrentar los riesgos biológicos de la región en la próxima década.

Politemas, Tal Cual, 2 de junio de 2021

América Latina luego de año y medio de pandemia

Los países que han avanzado más con las vacunaciones contra covid-19, contemplan la segunda parte del año 2021 con una visión más optimista. Israel y Reino Unido, por ejemplo, registran en estos momentos 95% menos casos y muertes por covid-19 que hace seis meses. Estos registros de casos y muertes son los más bajos desde que se inició la pandemia en estos países. La reducción de casos y muertes no es exclusiva de los países de mayores ingresos. Marruecos y Mongolia, países de ingresos medios bajos, también han alcanzado altos niveles de cobertura de vacunación anticovid-19, con disminución notable también de casos y muertes.

Mientras esto ya sucede en los países más exitosos con las vacunaciones, América Latina tiene perspectivas bastante complicadas. En primer lugar, se debe señalar que ha sido la región más afectada del mundo en casos y muertes por covid-19. Con poco más de 8% de la población mundial, la región ha registrado el 20% de los casos, y el 30% de las muertes a escala global. Ya esto sería de la mayor preocupación para el bienestar de los latinoamericanos.

A los efectos sobre la salud, se debe agregar la dramática caída de la actividad económica el año pasado en todos los países de la región. Las implicaciones de esta extraordinaria reducción de la actividad productiva trajeron como consecuencia la pérdida de 26 millones puestos de trabajo, la mayoría desempeñados por mujeres, así como el aumento de 8 millones de personas en situación de pobreza extrema, y de 22 millones de personas en situación de pobreza total. Catorce países aprobaron cierres de la actividad económica en más del 20% de los días del año pasado. En el ámbito educativo, trece países mantuvieron cierres de escuelas y universidades más del 80% de los días de 2020. Estas grandes afectaciones de la calidad del empleo y de la educación, han tenido también impacto en el aumento de la desigualdad en toda la extensión de América Latina.

Para evitar la prolongación de estos efectos en el año 2021, era fundamental que las vacunaciones se desarrollarán de la manera más rápida y efectiva. Esto significaba que todos los gobiernos tomaran previsiones para garantizar la disponibilidad de vacunas, así como para preparar los sistemas de salud para aplicarlas. Los resultados han sido, lamentablemente, muy deficientes. Hasta la fecha, solo dos países (Uruguay y Chile) tienen un porcentaje de cobertura de población completamente vacunada superior al porcentaje agregado de la Unión Europea. También son los únicos países de la región que, al ritmo de vacunación actual, pueden lograr la meta de 70% de cobertura antes de que termine 2021.

Este deficiente desempeño en las vacunaciones en la gran mayoría de los países de América Latina, significa, en la práctica, que las condiciones de afectación de la pandemia se prolongarán posiblemente por varios años. República Dominicana y El Salvador se unirán en 2022 al grupo de países con la cobertura de 70% de la población meta. El resto de los países alcanzarán la meta en 2023 o incluso después. De hecho, en la actualidad la gran mayoría de los países mantienen medidas de control de la pandemia de alto nivel de rigurosidad, según el Índice de Rigurosidad de Políticas elaborado por la Universidad de Oxford.

Es evidente que la nueva desigualdad derivada del desempeño de los programas de vacunaciones, afectará de manera especial a América Latina. De continuar el actual ritmo de vacunaciones diarias, las dificultades económicas, educativas, y sociales de la región aumentarán también con toda seguridad. A todo ello habrá que agregar los impactos negativos en las condiciones institucionales, políticas y emocionales de los latinoamericanos.

Estas perspectivas deberían ser lo suficientemente críticas para promover cambios en las actuales políticas de vacunación en los países. Dado que la producción y distribución de vacunas requiere la participación de múltiples actores en los niveles nacionales e internacionales, la puesta en marcha de estos cambios requerirá considerables capacidades institucionales de los gobiernos de la región. El desempeño demostrado por estos gobiernos a lo largo de este año y medio, indica que son muy notables las restricciones. De no generarse mejoras en el corto plazo, la pandemia tardará mucho tiempo en ser controlada en América Latina. Las consecuencias de esta situación constituyen las mayores amenazas al desarrollo de la región en la próxima década.

Politemas, Tal Cual, 26 de mayo de 2021

Deficiente gestión de las vacunaciones en América Latina

Desde mediados del año pasado se sabía que era posible que varias vacunas fueran efectivas contra covid-19. Los esfuerzos de múltiples centros de investigación, empresas, organizaciones internacionales, para probar vacunas, estaban en marcha en muchas partes del mundo. Tan grande era esta posibilidad que varios gobiernos concertaron acuerdos para comprar vacunas entre agosto y octubre de 2020. En América Latina, Brasil formalizó el primer acuerdo en agosto, y Ecuador y México en octubre de 2020.

La información sobre las posibles vacunas estuvo disponible para todos los países. Los medios de comunicación de todo el mundo concentraron la atención en la pandemia. Y tema especial en esa cobertura era justamente el desarrollo de las vacunas. Después de seis meses de la aprobación de vacunas contra covid-19 para uso de emergencia por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y por muchos países, la situación revela claramente que la capacidad para gestionarlas ha determinado significativas diferencias, con consecuencias que afectan directamente las posibilidades de enfermar y morir en los países.

En la Unión Europea, a pesar de que las vacunaciones comenzaron con dificultades en el suministro, actualmente la gran mayoría de los países (25 de 27), ya tienen un porcentaje de vacunaciones diarias de 0,5. Solamente los Países Bajos y Bulgaria tienen menos de 0,5%. Esto significa que en la gran mayoría de los países de la Unión Europea se logrará vacunar al 70% de la población antes de que termine el año 2021.

La situación es muy diferente en América Latina. Solo tres países (Uruguay, República Dominicana, y Chile), superan actualmente el 0,5% de cobertura diaria de vacunación. Por otra parte, cuatro países no tienen registro de las vacunaciones diarias, sea porque no las han iniciado (Haití y Cuba), sea porque no reportan datos (Honduras y Venezuela). La consecuencia directa de este bajo porcentaje de vacunaciones diarias es que solo dos países podrían alcanzar el 70% de cobertura en 2021 (Uruguay y Chile), y un país en los primeros meses de 2022 (República Dominicana). Al ritmo actual, la gran mayoría de los países de América Latina alcanzarán la cobertura de inmunidad contra covid-19 a partir de 2023. Es decir, al menos dos años después de la cobertura de inmunidad en la Unión Europea.

Estas debilidades notables de gestión de vacunaciones no solo afectan el tiempo para alcanzar la inmunidad. También tienen efectos de corto plazo. El primero de ellos es que se mantiene la propagación de la pandemia. Mientras en la Unión Europea solo tres países (de 27) registran un número de más de un caso por cada caso preexistente de covid-19 (R>1), en América Latina son 14 países (de 20). En la medida que no se aumente la cobertura de inmunizaciones, la tendencia será mantener el alza de la pandemia.

Esta tendencia también se expresa en la proporción de casos positivos por cada 100 pruebas realizadas. En la Unión Europea el país con mayor porcentaje de positivos es Eslovenia con 13%, mientras que en América Latina el país con el porcentaje más alto es Paraguay con 37%. Además, solo tres países de América Latina tienen menos de 10% de positividad (Chile, Cuba, y Panamá). En la Unión Europea son 23 países lo que registran menos del 10% de positividad.

El segundo efecto de corto plazo es la tasa de mortalidad por covid-19. En la Unión Europea solo dos países (Croacia y Hungría) registran tasas de mortalidad diarias por covid-19 superior a 8 muertes por millón de habitantes. En cambio, en América Latina son seis países (Uruguay, Argentina, Colombia, Paraguay, Perú, y Brasil). En consecuencia, la tardanza en lograr la inmunidad se manifestará en el aumento en casos y en la persistencia de la mortalidad por covid-19.

Es evidente que, de mantenerse la deficiente gestión de las vacunaciones en América Latina, los próximos meses se caracterizarán por la persistencia de la pandemia, en número de casos y muertes, así como en el deterioro del sistema de salud. También es notorio que si tres países de la región han podido coordinar adecuados programas de vacunación (Uruguay, Chile, y República Dominicana), todos los demás lo hubieran podido hacer. Estas limitaciones no eran inevitables. Son el resultado de políticas públicas inadecuadas, de la falta de previsión para relacionar objetivos de bienestar con los medios para alcanzarlo. El escenario desfavorable que se asoma para los próximos meses, es la consecuencia directa de la gran debilidad de la mayoría de los gobiernos de la región para desarrollar adecuadas políticas públicas.

Politemas, Tal Cual, 19 de mayo de 2021