viernes, 28 de agosto de 2020

Perspectivas a los seis meses de pandemia

El primer caso de covid-19 registrado en América Latina fue en Brasil, el 26 de febrero de este año. Ya han transcurrido seis meses. En este tiempo, los efectos de covid-19 han concentrado toda la atención y recursos de los gobiernos de la región. Sin embargo, los escenarios para los próximos meses, visto el progreso de la pandemia, son todavía más preocupantes. 

La evolución de la pandemia en los 27 países de la Unión Europea (UE), pueda dar referencia para establecer las diferencias con América Latina, y también es de utilidad para anticipar la evolución en lo que resta de 2020. Independientemente de que en las últimas semanas se ha registrado un aumento significativo de casos en muchos países de la UE, lo cierto es que las medidas implementadas lograron reducir de manera significativa el número de casos en la mayoría de los países. Conviene examinar las magnitudes de este impacto para comparar con lo que ha sucedido en América Latina. 

Tres aspectos merecen especial atención para esta comparación. En primer lugar, la intensidad de la pandemia, expresada en el número de casos por población. A mayor número de casos por población existe mayor demanda en los servicios de salud, y, en consecuencia, las probabilidades de complicaciones de los pacientes aumentan, y disminuye la calidad de atención. Es por ello que un objetivo central de las políticas de control es limitar el número de personas infectadas por millón de habitantes. El país que registró la mayor cantidad de personas infectadas en la UE, el día de mayor incidencia, fue Luxemburgo al reportar 265 nuevos casos por millón de habitantes el 25 de marzo. Otros países que superaron los 100 casos diarios por millón de habitantes en el día de mayor incidencia fueron: Irlanda (182 casos por millón), España (169), Bélgica (139), y Suecia (129). En el resto de los países (22), se registraron menos de 100 casos por millón de habitantes en el día del mayor número de casos. 

El segundo aspecto es la magnitud de la reducción de casos. En la Unión Europea, 21 países lograron reducir el número de casos a menos del 10% de la cifra de casos del día de mayor incidencia. De hecho, algunos países como Hungría, Eslovaquia, Eslovenia, Lituania, Letonia, Grecia, Finlandia, y Croacia, redujeron la cantidad de casos diarios de covid-19 a menos de 3 por millón. El tercer aspecto es el tiempo transcurrido hasta alcanzar el control. En estos 21 países, se requirieron 86 días en promedio para controlar la pandemia (desde el registro del primer caso hasta que se alcanzó el 10% de los casos con respecto al máximo de casos). En seis países (Bulgaria, República Checa, Polonia, Portugal, Rumania, y Suecia) no se ha logrado hasta la fecha reducir los casos del día de mayor número a menos de 10%. 

Ahora veamos lo que ha sucedido en América Latina. Solo dos países han logrado controlar la pandemia en niveles comparables con los países de la UE: Uruguay y Cuba. En ambos países, el número máximo de casos diarios de covid-19 fue menor que el registrado por todos los países de la UE. El número de casos diarios en el momento que alcanzaron el 10% con respecto al día de mayor número de casos, fue menor a 1 caso por millón de habitantes. En Uruguay el control se alcanzó en 89 días y en Cuba en 106 días. Para la semana en curso, el número de casos diarios por millón de habitantes en Uruguay es 3,58 y en Cuba 4,62 (cifras menores que las de Corea del Sur). También Haití registra cifras compatibles con las de estos dos países, pero al no estar incluido en los países con reportes de realización de pruebas, no es posible comparar rigurosamente. 

En el resto de los países (17), todavía el número de casos diarios no ha disminuido al 10% de los casos en el día de mayor registro. En diez países (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, República Dominicana, Panamá, Perú, y Colombia), la tasa máxima de casos diarios de covid-19 fue superior a 100 casos por millón de habitantes. Cinco países (Brasil, Chile, Panamá, Perú, y Colombia) registraron una tasa máxima superior a 200 casos por millón de habitantes. Todos estos países ya duplican el número de días de pandemia con respecto a los países de la UE que lograron controlar, es decir, alrededor de seis meses. En esta semana, todos estos países tienen un número de casos diarios por millón entre 10 y 80 veces superior a los países más exitosos en el control hasta la fecha. 

Las evidencias indican que los efectos de covid-19 en la gran mayoría de los países de la región son intensos y prolongados, y con limitadas posibilidades de alcanzar el control en niveles comparables con los países de la UE, Corea del Sur o Nueva Zelanda. En este contexto, se puede estimar que la pandemia tenderá a mantenerse en la región en los próximos meses. Quizás el escenario más probable es la evolución que han tenido algunos países de la UE, esto es, con altas tasas relativas de casos en los últimos meses (entre 20 y 25 nuevos casos diarios por millón de habitantes). Sin embargo, es posible que esta tasa sea superior en los países de América Latina, quizás en el rango entre 40 y 100 nuevos casos diarios por millón de habitantes en los próximos meses. Obviamente, los efectos de esta demanda permanente de servicios de salud, no solo afectará lo planificado para este año en todas las áreas, también condicionará las asignaciones de los próximos años. Sin lugar a muchas dudas, la pandemia se ha convertido en el principal problema público de la región para los próximos tiempos. Dura prueba para las capacidades institucionales de diseño e implementación de políticas públicas en América Latina.

Politemas, Tal Cual, 28 de agosto de 2020

viernes, 14 de agosto de 2020

¿Cuán difícil es mantener el control de la pandemia?

Ocho países de América Latina tienen al comenzar esta semana, al menos diez veces más casos de covid-19 que los que tenía Corea del Sur el día que registró la mayor cantidad (a principios de marzo). Cuatro de estos países (Panamá, Perú, Brasil, y Colombia), tienen veinte veces más casos. 

Es muy posible que alcanzar el control de la pandemia sea el objetivo que concentra la atención de los responsables de las políticas de salud en la región. Es totalmente explicable. Pero también podría ser buena práctica anticipar las decisiones que, tomadas ahora, pueden influir en las etapas posteriores. Por ejemplo, habría que conocer si en los países de la región se están formando los rastreadores sanitarios que se requerirán para estas tareas. No por azar, la falta de rastreadores sanitarios es uno de los factores señalados como causante del aumento de casos en las últimas semanas en países de la Unión Europea. 

Tal parece, entonces, que vale la pena sacar provecho de la experiencia de países de otros continentes en enfrentar la pandemia. Se puede tomar como referencia los 27 países de la Unión Europea (UE). El análisis de los datos del European Centre of Disease Prevention and Control (ECDC), permite clasificar los países de la UE en tres grupos, según la calidad de la respuesta, expresada fundamentalmente en la capacidad de mantener el control una vez alcanzado. 

El primer grupo está compuesto por cinco países (Finlandia, Hungría, Italia, Letonia, y Eslovaquia). En estos países, luego de lograr el control, no se ha superado la cifra de 7 casos diarios por millón de habitantes en ningún día (obtenido al calcular el promedio de los últimos siete días). En todos estos países, con la excepción de Italia, el número de casos por millón de habitantes fue menor al promedio de los países de la UE (67,3 casos por millón) en el día de la mayor cantidad de casos. Nuevamente con la excepción de Italia, en estos países el número de casos por millón fue menor de 1 en algunos días del período. Italia también es el único país que no ha tenido involución en el número de casos diarios. En este conjunto de países se evidencia que es posible controlar con criterios bastante exigentes (aunque la cifra de 7 casos por millón es siete veces mayor que los casos registrados por Corea del Sur). 

El segundo grupo es el más numeroso (18 países). En todos los países se registró un aumento de los casos por encima del nivel que se tenía en el momento de alcanzar el control. Aunque en muchos de estos países el número de casos por millón llegó a ser menor de 1, se han producido aumentos notables en Luxemburgo, España, Bélgica, Países Bajos, y Malta. En España, por ejemplo, el número de casos por millón de habitantes es casi 15 veces el de Italia. En este conjunto de países se demuestra que mantener el control requiere la aplicación sistemática de medidas. De lo contrario, se puede retroceder rápidamente. 

En el tercer grupo se encuentran cuatro países: Portugal, Bulgaria, Polonia, y Rumania. En Portugal, el control nunca alcanzó el nivel compatible con las reducciones de los dos primeros grupos. En Bulgaria, Polonia y Rumania, la pandemia no ha sido controlada. Más bien en esta semana se ha registrado el máximo de casos en cada uno de estos tres países. En este grupo se evidencia que algunos países pueden experimentar períodos de varios meses sin modificar la evolución de la pandemia. Rumania, por ejemplo, registró el primer caso el mismo día que Brasil (26 de febrero), de manera que también se acerca a los seis meses sin alcanzar el control. 

Dos implicaciones se pueden identificar en la evolución de los países de la UE, con especial énfasis en América Latina. La primera de ellas es que es la pandemia puede tener una evolución de muchos meses en algunos países, tal como está sucediendo ya en Bulgaria, Polonia, y Rumania. La diferencia fundamental es que el número de casos diarios es sustancialmente mayor en los países de América, y también que son mucho más restringidos los mecanismos institucionales de protección social. Las consecuencias, en términos de enfermos y fallecimientos, son también mucho más críticas, como lamentablemente se está constatando. 

La segunda implicación es que se requiere planificar para mantener el control. Si bien es cierto que la mayoría de los esfuerzos deben concentrarse en esta primera etapa, podría ser una buena práctica que los equipos responsables en los países dedicaran también tiempo y recursos a diseñar la etapa posterior. En primer lugar, porque es bastante obvio que estas medidas se extenderán hasta el año 2021, y se requiere, entonces, estimar los recursos presupuestarios a tal efecto. Y, en segundo lugar, porque se debe determinar cuál es el criterio que se utilizará: si es más estricto se requiere determinado tipo de prácticas, si es menos estricto, entonces la posibilidad de perder terreno aumentará. El hecho de que países como Corea del Sur, Italia, Finlandia, por citar algunos, se mantengan en una franja con un máximo de 7 casos por millón de habitantes es expresión de objetivos exigentes para lograr el éxito. En otras palabras, no hay que esperar a controlar para diseñar la fase de mantenimiento. Los países que no lo hicieron en su momento están experimentando los efectos de la pandemia, por segunda vez.

Politemas, Tal Cual, 12 de agosto de 2020

jueves, 6 de agosto de 2020

La brecha con Corea del Sur en el control de la pandemia

Al día de hoy, 4 de agosto de 2020, en Corea del Sur se han reportado 0,6 casos de covid-19 por cada millón de habitantes, es decir, 34 casos en una población de 51 millones de personas. Si se compara con los 27 países de la Unión Europea, Corea del Sur tiene menos casos diarios que cada uno de ellos. En Alemania, por ejemplo, el número de casos es catorce veces mayor. El de Francia es casi treinta veces. El de España es casi 100 veces. De manera que Corea del Sur ha logrado un objetivo fundamental en el control de la pandemia: que el número de casos sea el menor posible. Porque si se toman las medidas para minimizar el número de casos, garantizando el diagnóstico rápido y la detección de los contactos, entonces habrá también menos pacientes complicados y menos muertes. Es así de simple, y así también de difícil cuando no existen las capacidades para realizar esas políticas. Cuando el tamaño de la brecha de políticas impide esos resultados. 

El menor número de casos de covid-19 por millón de habitantes en Corea del Sur también tiene su efecto en la mortalidad. Solo dos países de la Organización de Cooperación Económica y Desarrollo (OECD, por sus siglas en inglés), tienen menos mortalidad por covid-19 que Corea del Sur: Eslovaquia y Nueva Zelanda. Pero en ambos países, las medidas implementadas para el control fueron de mayor rigurosidad en la fase más crítica. En Eslovaquia el número de casos es actualmente siete veces superior al de Corea del Sur. Otra razón de peso para seleccionar a Corea del Sur como referencia, es el hecho de ser la cuarta economía del mundo con mayor diversificación productiva. 

También la brecha de Corea del Sur con América Latina es inmensa. Todos los países de la región ya tienen tasas de mortalidad por covid-19 superiores a la de Corea del Sur. La de Perú es más de 100 veces superior. Las de Chile y Brasil entre ochenta y noventa veces. El número de casos diarios también es superior en todos los países de la región con respecto al de Corea del Sur. En Panamá es 400 veces superior, en Brasil más de 350 veces. 

Un hecho muy diferenciador del desempeño de Corea del Sur, comparado con la Unión Europea, o con América Latina, es que, desde el 14 de marzo, apenas 8 días después de tener el máximo, el número de casos diarios se ha mantenido por debajo de 4 casos por millón, y desde el 4 de abril se encuentra por debajo de 2 casos por millón. Este indicador es reflejo de la persistencia y continuidad en la aplicación de las medidas de control de covid-19. 

Los aspectos anteriores indican que la experiencia de Corea del Sur es muy relevante para extraer lecciones que permitan mejorar las políticas de control de covid-19 en el ámbito de América Latina. No solamente en lo correspondiente a la pandemia, sino en general con respecto a las políticas para el control de enfermedades infecciosas. 

Considerar a Corea del Sur como una referencia para estimar la brecha de políticas, es muchas veces contrarrestado con el argumento de que es una realidad muy diferente a la de los países de América Latina, tanto en lo cultural como en lo político y económico. Este argumento obvia el hecho de que Corea del Sur era hace sesenta años muy diferente a lo que se consideraba como ortodoxo desde la perspectiva del desarrollo. Corea del Sur tenía menos condiciones materiales (diez veces menos ingreso per cápita que Venezuela, por ejemplo), con peores indicadores sociales, y con mucho deterioro productivo a consecuencia de la guerra con Corea del Norte. Si en esa época se hubieran aplicado los mismos criterios de las diferencias insalvables, es muy poco probable que Corea del Sur se hubiera convertido en una de las sociedades de mayor complejidad en el mundo en las últimas décadas. 

De allí que sea de especial relevancia conocer en detalle la aproximación de Corea del Sur a las políticas de control de covid-19. Dos aspectos condicionantes muy significativos son los efectos de las anteriores epidemias de SARS y MERS, y las acciones tomadas para fortalecer la capacidad en el control de enfermedades infecciosas, como fueron la formación de recursos humanos, y la consolidación de instituciones de prestación de servicios y de investigación. 

El primer caso de covid-19 fue registrado en Corea del Sur el 20 de enero. La primera medida que se tomó fue la recomendación de la cancelación de eventos públicos el 31 de enero. Al día siguiente se inició una campaña de información sobre covid-19 a través de medios de comunicación. El 3 de febrero se pone en vigencia el cierre de escuelas en algunos niveles educativos. Al día siguiente (4 de febrero) se prohíbe la llegada de viajes internacionales provenientes de países de alto riesgo. El 5 de febrero se aprueba el cierre de todas las escuelas, con lo cual el Índice de Rigurosidad de Políticas (IRP) se coloca en 31 (sobre un máximo de 100), de acuerdo con el seguimiento de políticas de control de covid-19 que realiza la Escuela de Gobierno Blavatnik de la Universidad de Oxford. 

El 21 de febrero, al duplicarse el número de casos diarios, se ordena la prohibición de los eventos públicos y de las reuniones de más de 1.000 personas. En esta fecha el IRP asciende a 45. El 23 de febrero se registran 256 casos de covid-19. Ese día se aprueba el primer nivel de confinamiento (recomendación de no salir de los hogares). Al día siguiente se aprueba la recomendación de cierre de sitios de trabajo y el teletrabajo, de manera que el IRP se eleva a 56. Este es el nivel de rigurosidad que está vigente el 29 de febrero (día del máximo de casos), y que se mantiene hasta el 20 de marzo, cuando ya se había la tasa de casos a la quinta parte. 

El aumento del nivel de confinamiento (solo salidas para actividades esenciales) y las restricciones para los desplazamientos internos, se aprueban el 21 de marzo cuando la tasa de casos diarios estaba en 2 por millón de habitantes. En este día el IRP aumenta a 69 y llega a 76 al día siguiente cuando se restringe la actividad de las empresas (solo algunos sectores quedan abiertos). Esta rigurosidad aumenta a 82 con el completo cierre de empresas el día 6 de abril, pero solo por 14 días. El 18 de abril, cuando la tasa de casos diarios se había mantenido por varios días en 0,5 por millón de habitantes, se comienza la desescalada con la reversión del cierre de las empresas. Tal pareciera que esa era la tasa de casos diarios que se había fijado como objetivo del control. 

El 29 de mayo, ante un aumento de casos (de 0,4 a 0,8 por millón) se reinstala el cierre de escuelas (se mantiene hasta hoy), así como la cancelación de eventos públicos y la reducción de las reuniones a menos de 10 personas. Al 30 de julio se mantenía el cierre general de escuelas, aunque está administrado por zonas, así como las restricciones al funcionamiento normal de las empresas. También se recomienda que las personas no salgan de los hogares y que eviten los desplazamientos internos. Solo están autorizadas reuniones de menos de 10 personas, y existe recomendación de no realizar eventos públicos. Dadas estas restricciones, se pueden explicar las estimaciones de la disminución del crecimiento para 2020 (por más de 3%), aunque mucho menor que las de la Unión Europea o Estados Unidos. 

El éxito de Corea del Sur en el control de covid-19 está basado en notables capacidades para combinar y ajustar medidas en secuencia, y de manera oportuna, así como la realización del despistaje de contactos en todos los casos, y la implementación de un programa de apoyo al ingreso de las familias (equivalente a menos del 50% del salario mensual promedio, tanto para personas que laboran en el sector formal como no formal). La comparación de estos aspectos en los países de América Latina permite establecer las dimensiones de la brecha de políticas que determina que el control de la pandemia no se haya producido todavía en la región.

Politemas, Tal Cual, 5 de agosto de 2020

¿Qué pasa después de controlar la pandemia?

La pregunta puede parecer fuera de lugar, al menos en el contexto de América Latina. Con la gran mayoría de los países de la región sin haber alcanzado el control, más de 84 mil casos diarios de covid-19, y con aumentos significativos en la tasa de mortalidad, pensar lo que puede pasar luego del control, no impresiona como lo más urgente. Esa puede ser la primera reacción. En una segunda mirada se puede argumentar que los factores que condicionan el descontrol, se visualizan mejor si se analiza la experiencia de los países que ya están transitando el post-control. 

Es otra forma de aplicar el concepto de “brecha de políticas”. Esto es, la diferencia en las condiciones de vida entre los países no son consecuencias inexorables, inmodificables. Son más bien expresiones de las limitaciones para diseñar e implementar adecuadas políticas públicas. Entonces, la primera tarea es identificar esas brechas, conocer en detalle lo que algunos países hacen bien y aprender de ellos. Tratar de emular éxitos adaptando esas prácticas a las realidades específicas de los países. 

El primer paso es reconocer los países de mejor desempeño. Luego de siete meses de aparición de covid-19. existe bastante información, generada por la gran capacidad tecnológica con la que se cuenta en la actualidad, para seleccionar los países más exitosos en la gestión de la pandemia. Un criterio de partida es que la gestión efectiva debe traducirse en la menor afectación de personas, y una forma de expresarlo puede ser la mortalidad causada por covid-19. En aquellos países en los cuales la mortalidad sea menor, y que tengan un tiempo razonable de aparición del primer caso, son los países de referencia. Un criterio complementario es que estos países posean condiciones de desarrollo político, económico, y social, enmarcadas en amplias libertades y respeto al Estado de Derecho. 

Los países de la Organización de Cooperación Económica y Desarrollo (OECD, por sus siglas en inglés), constituyen una buena referencia para la comparación. En ese grupo encontramos países como Bélgica, España e Italia que presentan a la fecha, tasas de mortalidad por covid-19 veinte veces superiores a las de Polonia o la República Checa. Lo cual demuestra que no es suficiente cierto nivel de ingreso o institucionalidad para tener éxito ante la pandemia. Se requieren otras características, específicas del sistema de salud o de otras políticas involucradas. 

Los países de la OECD con menores tasas de mortalidad por covid-19 son Nueva Zelanda, Eslovaquia y Corea del Sur. Todos ellos con menos de 6 muertes por millón de habitantes. Cada uno de esos países representa contextos culturales diferentes, uno en Oceanía, otro en Europa y otro en Asia. Que sean estos tres los países con menores tasas de mortalidad por covid-19, indica que los contextos culturales no predeterminan el desempeño de las políticas públicas. Se puede tener éxito en múltiples contextos. A los efectos de este análisis, se selecciona a Corea del Sur, por cuanto es el país (de los tres mencionados) que alcanzó el control de la pandemia con la menor rigurosidad de políticas, es decir, con el menor costo, en término de las restricciones a las personas y a la vida social y económica. 

El primer caso de covid-19 fue reportado en Corea del Sur el 20 de enero de 2020. El punto máximo de casos fue alcanzado el 29 de febrero. El número de casos por millón de habitantes en el punto máximo fue 17,7. Esta cifra fue quince veces menor que la de Suecia, y diez veces menor que la de Bélgica y España. 

A partir del 8 de marzo, el número de casos de covid-19 comenzó a disminuir significativamente en Corea del Sur. Puede señalarse entonces que el control de la pandemia se ha extendido ya por casi cinco meses. En este período, el número de casos no ha superado en ningún momento el 20% de los casos en el día de mayor número. Actualmente en Corea del Sur, el número de casos diarios es 0,49 por cada millón de personas (en Brasil es 115). 

En países de Europa, como España, Italia, Bélgica (de los más afectados a principios de año), el período de control se extiende ya por casi cuatro meses. Aunque en algunos de ellos (Bélgica, España), se han presentado aumentos de casos en el mes de julio, en ningún momento hasta la fecha se ha superado el 50% de los casos del día de mayor número. 

Dada la experiencia de estos países, ¿cuáles son las implicaciones para los países de América Latina? La primera implicación se refleja en las dimensiones de la brecha. Si Corea del Sur comenzó a tener efectos a las dos semanas del punto máximo de casos, y en América Latina hay muchos países que tienen cinco meses sin alcanzar el control, esto nos dice que mantener a raya la pandemia será mucho más complicado. Lo cual supone modificar a la brevedad las políticas que están condicionando el descontrol. 

La segunda implicación es que, incluso alcanzando el control en lo que queda de 2020, mantener las tareas del año próximo exigirán muchas capacidades y recursos que se deben presupuestar ahora. Y esto supone revisar en detalle los requerimientos, a la luz de lo que está sucediendo en la actualidad, y contar con recursos adicionales, vía el endeudamiento nacional o internacional que los puedan sufragar. Esto significa que en las próximas semanas deberían tenerse esas estimaciones para ser aprobadas por los parlamentos nacionales. 

Contar con que en unos meses estará disponible una vacuna y confiar en que cesarán los efectos de la pandemia, es muy riesgoso. Fundamentalmente, porque, aún en el caso de que se demuestre la efectividad de la vacuna, los mecanismos de bioseguridad y abastecimiento no estarían necesariamente disponibles a principios de 2021. Es decir, se debe elaborar el presupuesto de 2021 contar con la vacuna como una posibilidad, no como certeza. 

Si algo queda muy claro de la experiencia de los países que ya han logrado el control, es que mantener la pandemia limitada supone mejorar rápidamente las capacidades institucionales para el diseño e implementación de políticas públicas. Todos los ministerios de América Latina deberían estar conversando con las embajadas de Corea del Sur para enviar a la brevedad diez o veinte especialistas nacionales para una formación intensiva en control de covid-19. Lo mejor sería, en realidad, que ya estuvieran en Seúl.

Politemas, Tal Cual, 29 de julio de 2020