La variante Delta de Covid-19 en América Latina

La variante Delta de covid-19 ha sido considerada como preocupante por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta preocupación está fundamentada en el hecho de que es una variante con un mayor nivel de contagio que la covid-19 original. En consecuencia, se ha advertido que esta variante puede aumentar nuevamente el registro de casos de la pandemia. Dado que la población completamente vacunada es menos afectada por esta variante, también se concluye que en aquellos países con menos cobertura de vacunas los efectos pueden ser más severos, especialmente por el impacto en la congestión de los servicios de salud. Aunque se ha reportado que los síntomas de la variante Delta difieren de los de la forma original de covid-19, no existen a la fecha estudios concluyentes sobre estas diferencias.

En aquellos países en los cuales la variante Delta se ha convertido en la predominante, el aumento de los casos ha sido notable. Por ejemplo, en el Reino Unido actualmente la variante Delta representa el 100% de los análisis genómicos de covid-19. El número de casos diarios de covid-19 (por millón de habitantes) aumentó más de 20 veces desde principios de abril de este año, justamente por causa de esta variante. La alta proporción de población completamente vacunada contra covid-19 en Reino Unido (más de 50% desde principios de julio), ha influido en que el incremento en la mortalidad diaria haya sido menor (aunque se mantiene en menos de 1 muerte diaria por millón de habitantes, ha aumentado de 0,10 a 0,96 en dos meses).

Otros países con predominio de la variante Delta también ha experimentado aumentos significativos de los casos de covid-19 en las últimas semanas. En España, por ejemplo, los últimos registros de análisis genómicos indican que el 97% corresponden a la variante Delta. Es posible que este factor esté también condicionando el aumento de 10 veces en el número de casos diarios desde finales de junio. Al igual que en el Reino Unido, la mortalidad diaria ha tenido un incremento menor, quizás por la alta cobertura de población completamente vacunada. En Estados Unidos los casos de covid-19 han aumentado cinco veces, con 92% de análisis genómicos correspondiente a la variante Delta. De estos ejemplos es posible inferir que el alto nivel de contagio de la variante Delta ocasiona aumentos significativos en el número de casos diarios. Que esos aumentos de casos no impliquen incrementos significativos en la mortalidad, dependerá principalmente de la cobertura de la población completamente vacunada.

De lo anterior se pueden derivar dos problemas relevantes para el control de la pandemia en América Latina. En primer lugar, la baja capacidad para realizar análisis genómicos en los países de la región. Esta limitación impide conocer el grado de incidencia de la variante Delta, y, en consecuencia, realizar los cambios necesarios en las políticas de control. Solo cuatro países de la región tienen registros de análisis genómicos indicando la proporción que representa la variante Delta (México, Brasil, Ecuador, y Chile), para el último día disponible (12 de julio de 2021). Esto significa que, en la gran mayoría de los países de la región, la incidencia de la variante Delta es desconocida, porque es bastante obvio que las probabilidades que ya se encuentre en fase de propagación es bastante alta. De acuerdo con estos datos, en México la proporción de variante Delta es 61% del total de análisis genómicos. Es muy posible que esta sea la razón por la cual el número de casos diarios de covid-19 en México ha aumentado siete veces desde finales de mayo.

El segundo problema relevante es el impacto previsible de los efectos de la variante Delta en la gran mayoría de los países de la región que se caracterizan por bajas coberturas de vacunación completa contra covid-19. En efecto, a la fecha solo tres países tienen más de 30% de cobertura (Chile, Uruguay, y República Dominicana). Es por ello que es bastante probable que, en muchos de estos países, al igual que ya está pasando en México, se registren aumentos significativos de casos en las próximas semanas.

La evolución de la variante Delta de covid-19 representa un nuevo reto para las políticas de control en la región en la segunda parte de 2021. Para ello la alternativa de elección es aumentar rápidamente las coberturas de vacunaciones completas. Es a la fecha la mejor opción para evitar un nuevo incremento de casos de covid-19 en América Latina.

Politemas, Tal Cual, 28 de julio de 2021

Sin datos para superar el impacto de la pandemia

Dado el bajo desempeño que ha tenido el control de la pandemia de covid-19 en América Latina, lo más previsible es que continúe siendo el mayor problema de los sistemas de salud de la región en los próximos años. Sin embargo, concentrar únicamente la atención en el control de la pandemia también puede complicar aún más la afectación en las condiciones de salud de los latinoamericanos.

Para enfrentar el impacto de la pandemia en la región, el primer paso es tener información sobre los efectos. Se puede anticipar que el hecho de que los sistemas de salud hayan focalizado la atención en la pandemia, ha traído como consecuencia que otras áreas hayan recibido menos prioridad. Se pueda estimar que existirán disminuciones en las coberturas de otras vacunaciones, demoras en la realización de intervenciones quirúrgicas, reducción en la realización de campaña de despistaje de enfermedades como hipertensión arterial, diabetes, y cáncer, entre otros aspectos.

De allí que una primera tarea es conocer cuáles eran las brechas de atención antes de comenzar la pandemia. El objetivo en este caso es establecer la situación previa. Se espera que, a mayor tardanza en controlar la pandemia, la brecha con respecto a esta situación inicial aumentará de manera significativa. Por ello es conveniente caracterizar las dimensiones de esta brecha.

Lamentablemente, la información disponible, al menos la que se encuentra en el sitio web de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), no permite, al día de hoy, tener un balance al año 2019 (año previo a la pandemia). Para muchos de los indicadores de los países de América Latina, el último año con información es 2017. Por ejemplo, el porcentaje de niños con bajo peso al nacer para ese año solo se reporta para 8 países (de 20 en total en la región). Los casos de malaria solo están disponibles para tres países, la cobertura de atención prenatal para ocho países. La cobertura de inmunizaciones si está reportada para la gran mayoría de los países, pero también el último año con información es 2017. Con respecto a la tasa de mortalidad infantil, se encuentra reportada para seis países en 2017, y la mortalidad materna para siete países en el mismo año. El número de personas con aumento en la glicemia fue reportado por última vez en 2014, y con aumento en la tensión arterial en 2015.

Es de suponer que también la pandemia ha afectado la realización de las actividades ordinarias de seguimiento y recopilación de datos en los servicios de salud de los países. De tal manera que es previsible que también exista un mayor rezago en la actualización de las series históricas, en la revisión respectiva, y en la publicación. Si la última información disponible en la actualidad corresponde a la de cuatro años atrás, es fácil imaginar que a este ritmo el impacto de la pandemia en la situación general de los servicios será conocida en detalle dentro de varios años.

Esta diferencia entre la rutina administrativa para el procesamiento y difusión de datos, fundamentales para el diseño de mejores políticas de salud, y la urgencia para enfrentar la severidad de la pandemia, requiere entonces modalidades innovadoras para estimar con mayor precisión estos efectos. Una vía para ello es la realización de encuestas de hogares por muestreo que cubran toda la población, y que tengan un método adecuado para discriminar las situaciones por niveles administrativos. La realización de encuestas regulares de este tipo puede complementar la obtención de datos provenientes de fuentes administrativas ordinarias. Por otra parte, estas encuestas son de gran valor para especificar las características de la protección financiera y la cobertura de los servicios de salud, los cuales son dos de las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (2030).

En este último aspecto también América Latina muestra un rezago significativo en la generación de información. En la base de datos desarrollada por el Banco Mundial para incluir encuestas de hogares por muestreo concentradas en servicios de salud, la información disponible en muchos países de la región tiene un retraso significativo. En la mayoría de los países de la región solo se han realizado una o dos encuestas de este tipo en un período de más de veinte años. La encuesta más reciente disponible es de 2016.

Es por ello que América Latina (puede decirse que en todos los países), enfrenta una doble restricción en los sistemas de salud de la región. Por una parte, el severo efecto que ha tenido la pandemia, lo cual es bastante notorio al comparar los casos y fallecimientos con otras regiones del mundo. Y por la otra, la ausencia de información para la toma de decisiones para atender las brechas de servicios generadas por la pandemia, pero también para acometer los retos involucrados en la cobertura universal de salud que se debe alcanzar en 2030. Resulta de especial relevancia que en todos los países de la región se realicen encuestas anuales que permitan monitorear las políticas de salud de los próximos años. Mientras no se incorpore esta rutina de seguimiento y medición, las políticas de salud en la región no contarán con los mecanismos para mejorar sistemáticamente. La consecuencia directa será una mayor afectación de las condiciones de salud de los latinoamericanos.

Politemas, Tal Cual, 21 de julio de 2021

Consecuencias del retraso para vacunar en América Latina

La brecha de inmunidad contra covid-19 puede condicionar la dinámica global de los próximos años. Las evidencias hasta la fecha son significativas. Mientras en la Unión Europea el 38,9% de la población ya está completamente vacunada contra covid-19, con 24 países (de 27) con coberturas superiores al 30%, en América Latina solo 3 países (de 20) superan este porcentaje. Esta evolución puede significar que al final de este año, el segundo de pandemia, muchos países no habrán alcanzado la meta de vacunaciones que permita el control. Conviene explorar las causas de esta situación en América Latina, y especialmente, las opciones de políticas que se deben ejecutar.

La primera condición para el éxito de las vacunaciones contra covid-19 es contar con la disponibilidad de dosis para la población objetivo. De acuerdo con la última información disponible en sitio web de la Universidad de Duke, solo cuatro países de la región (Bolivia, Brasil, Chile, y República Dominicana) tienen suficiente número de dosis para vacunar a toda la población requerida, sin tener que utilizar dosis por el mecanismo Covax. Un quinto país (México) puede cubrir a toda la población meta, pero incluyendo las dosis correspondientes a Covax. Cuatro países (Cuba, Haití, Nicaragua, y Paraguay) no tienen registros de disponibilidad de vacunas en el sitio web mencionado. Esto implica que en la mayoría de los países de la región no se cuenta todavía con los acuerdos de compra que garanticen las dosis necesarias de vacunas contra covid-19.

También la garantía de disponibilidad está afectada por la escasez de vacunas en el mercado internacional. En los meses de mayo y junio de este año, entre los países que no han alcanzado la disponibilidad, solo El Salvador, Perú, Ecuador, y Argentina, han logrado acuerdos de compras de vacunas. Otro país que ha concretado suministros es México, pero en este caso por una donación. La dificultad de alcanzar la disponibilidad en la mayoría de los países de la región, es indicativo de las restricciones para compras de vacunas, la mayoría de ellas se ha concentrado en los países de mayores recursos.

El suministro de vacunas a través del mecanismo Covax también expresa notables diferencias. De acuerdo con el seguimiento que realiza Unicef de las vacunas distribuidas a través de Covax, tres países (El Salvador, Honduras, y Bolivia) han recibido hasta la fecha más dosis que las asignadas inicialmente. En El Salvador han sido casi cinco veces más las dosis efectivamente recibidas, mientras en Honduras poco más de tres veces, y en Bolivia poco menos de dos veces. En tres países (Argentina, Colombia, y Paraguay), ya se han recibido todas las dosis asignadas. Sin embargo, en otros países se han recibido menos de la mitad de las dosis asignadas (República Dominicana, Nicaragua, y Panamá). En Haití no se han recibido dosis asignadas. Cuba y Venezuela son los únicos países de la región que no tienen a la fecha dosis asignadas por Covax.

El tercer factor que afecta la posibilidad de alcanzar la cobertura meta es la capacidad de gestión de los sistemas de salud de la región. Si se examina el ritmo de vacunaciones diarias en los últimos quince días, solo cuatro países de la región (Chile, Uruguay, República Dominicana, y Cuba) registran un porcentaje superior a 0,4. De hecho, estos son los únicos países de la región que podrían alcanzar la meta de vacunación (esto es, el 70% de la población total) antes de que termine el año 2021.

En el resto de los países de la región (16) la cobertura meta solo se podría alcanzar a partir de 2022. En dos países, de hecho, no es posible tener un estimado (Haití porque no reporta información sobre vacunaciones, y Nicaragua porque no informa las dosis discriminadas por primeras y segundas).

Al ritmo actual de vacunaciones diarias, solo Colombia y El Salvador podrían alcanzar la meta en el primer semestre de 2022. Otros países (Brasil, Panamá, Argentina, Perú, y Ecuador) alcanzarían la meta a finales de 2022. El resto de los países (México, Costa Rica, Bolivia, Paraguay, Guatemala, Honduras, y Venezuela) alcanzarían la cobertura a partir de 2023.

En el escenario descrito, la brecha de inmunidad contra covid-19 se prolongaría en América Latina por tres años más como mínimo. Esto significaría mantener la incertidumbre ocasionada por las debilidades de las medidas de control, así como la permanente afectación por los casos y muertes por covid-19. Al día de hoy, siete países de América Latina están entre los quince con mayor cantidad de muertes diarias por covid-19 por millón de habitantes. Que solo cuatro países estén ejecutando las vacunaciones a un ritmo que permite alcanzar la cobertura en 2021, es indicativo de las significativas restricciones del resto de los sistemas de salud de la región. A menos que se tomen medidas contundentes, el impacto de esta brecha de inmunidad en la vida cotidiana de las personas, y en las condiciones políticas, económicas y sociales, será probablemente la afectación más severa en la región hasta mediados de esta década.

Politemas, Tal Cual, 14 de julio de 2021

¿Por qué Covid-19 afectó tanto los sistemas de salud de América Latina?

Luego de año y medio de evolución de la pandemia, existe un gran consenso en considerar a América Latina como la región más afectada del mundo. Con 8% de la población, América Latina ha registrado el 20% de los casos y el 32% de las muertes a escala global. Al día de hoy, el 45% de las muertes diarias por covid-19 ocurre en la región. Mientras solo dos países de la Unión Europea tienen una tasa de mortalidad diaria por covid-19 superior a 1 muerte por millón de habitantes, en América Latina quince países (de 20) superan ese nivel. En los cinco países restantes, hay varios con altos niveles de subregistro de mortalidad.

Estos efectos tienden a aumentar porque las perspectivas de control de la pandemia en la región indican que no se producirá rápidamente. Al ritmo de vacunación que se ha registrado en los últimos quince días, solo tres países pueden alcanzar la cobertura meta en 2021 (Chile, Uruguay, y República Dominicana). Ocho países (Bolivia, Cuba, Colombia, México, Costa Rica, Perú, El Salvador, y Panamá), de mantener el ritmo actual, podrían alcanzar la cobertura meta en 2022. En el resto de los países (nueve) se alcanzaría en 2023 o después. Es decir, los efectos de la pandemia se podrían prolongar por al menos cuatro años.

A este inmenso impacto en términos de personas que han contraído la enfermedad, y han fallecido, se debe agregar el devastador efecto social y económico, expresado en el aumento de la pobreza, pérdida de días de actividad educativa y productiva, desempleo, e inestabilidad institucional.

En este contexto es conveniente analizar las posibles causas que han condicionado este bajo desempeño de la región para enfrentar la pandemia. Múltiples factores abarcan desde la capacidad de diseño e implementación de políticas públicas de los gobiernos, pasando por las restricciones económicas, y las debilidades estructurales de los mercados de trabajo. Pero es indudable que uno de los factores específicos es el desempeño de los sistemas de salud, tanto por su función directa en las políticas de control y tratamiento, como por las vinculaciones con las otras áreas de políticas públicas.

La pandemia ha demostrado en la práctica la importancia de la premisa básica para la organización de los sistemas de salud. Esto es, contar con los recursos y procesos para identificar riesgos individuales y colectivos. El hecho de que la pandemia se exprese de manera diferente en áreas locales y en familias, indica la importancia que tiene contar con una institucionalidad que sea capaz de discriminar estos riesgos, y enfrentarlos. Como estos riesgos son individuales, la situación ideal es que todas las personas, sin excepción, tengan acceso a la protección financiera de salud, y a los servicios que se requieren.

Para garantizar que cada persona esté cubierta, tanto en la protección financiera, como en los servicios, los sistemas de salud han evolucionado, en general, en dos modalidades. En la primera modalidad están los países que ha financian los servicios de salud con impuestos generales (el modelo inicialmente desarrollado en el Reino Unido, y posteriormente seguido por Dinamarca, España, Portugal, Italia, entre otros). En la segunda modalidad están los países que financian los servicios de salud con contribuciones derivadas de la relación laboral (tanto de las empresas como de los trabajadores). Entre los países con esta modalidad se puede señalar a Alemania y Francia. En la gran mayoría de los países se ha optado por alguna de estas modalidades, sin prejuicio de las características específicas que han configurado.

En ambas modalidades, el objetivo fundamental es facilitar que todas las familias tengan acceso a la protección financiera sin comprometer los ingresos regulares. Es por ello que dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para el año 2030, se establece que todas las personas deberán tener protección financiera de salud, es decir, que ninguna familia deberá sufragar directamente gastos de salud superiores al 10% de los ingresos mensuales. Este gasto se denomina de bolsillo para expresar que proviene directamente de las familias. Cuando el gasto de bolsillo de las familias para salud, supera el 10% del ingreso mensual se denomina gasto catastrófico para indicar justamente el impacto negativo que tiene en el bienestar. En otras palabras, en 2030 ninguna persona del planeta deberá estar en situación de gasto catastrófico en salud.

Lamentablemente, en América Latina las mediciones del gasto catastrófico, para las cuales se requieren encuestas por muestreo, no son regulares. Por lo tanto, se debe acudir a mediciones indirectas de la protección financiera. Una de ellas es el porcentaje de gasto de bolsillo que se dedica en los países para financiar los gastos totales en salud. A mayor porcentaje de gasto de bolsillo, es posible inferir que existe mayor proporción de población sin acceso a protección financiera. La base de datos de la OMS sobre gasto en salud (Global Health Expenditure Database) permite comparar los países en este aspecto. Los últimos datos disponibles corresponden al año 2018.

De acuerdo con estos datos, solo tres países de América Latina tenían en 2018 menos de 20% de gasto de bolsillo con respecto al total de gastos de salud (Cuba, Colombia, y Uruguay). Esto contrasta con la Unión Europea en la cual la mayoría de los países (15) tenían menos de 20% de gasto de bolsillo. El porcentaje promedio de gasto de bolsillo en los países de América Latina era 32,9, mientras en la Unión Europea era 21,7. Entre 2000 y 2018, el promedio de gasto de bolsillo en los países de América Latina solo se ha reducido en 7%, y solamente un país ha pasado al grupo con menos de 20% de gasto de bolsillo (Uruguay). La magnitud del gasto de bolsillo superaba en 2018 el 35% en ocho países de América Latina (Venezuela, Ecuador, México, Haití, República Dominicana, Paraguay, Honduras, y Guatemala). En los dos últimos países el gasto de bolsillo es superior al 50% del gasto total en salud.

El gran porcentaje del gasto de bolsillo en los países de América Latina expresa en la práctica que la protección de la salud es una situación individual, no colectiva. Esto es, que cada persona y familia debe velar por su propia protección financiera. Por supuesto esto contradice todos los principios no solo en la garantía de la protección, sino en las premisas de salud pública, por cuanto los riesgos son mayores justamente en las personas con menor protección financiera. Esta es la razón por la cual la gran proporción de personas que laboran en el mercado informal en la región no están protegidas tampoco. De allí que, al riesgo a la salud, especialmente en situaciones como la pandemia, estas personas deben agregar la necesidad de salir de las viviendas para conseguir el sustento diario. Ambos riesgos se potencian, y explican la inefectividad de los confinamientos, y la prolongación de la pandemia en la región.

No solo la protección financiera es clave para incorporar a las personas al sistema de salud, también es fundamental para permitir al sistema de salud la vinculación directa con los servicios. Esta es la razón que puede explicar las dificultades de los sistemas de salud de la región para la detección de casos cuando no se tiene información sobre las familias, y para vacunar con rapidez a la alta cantidad de personas que lo requieren.

La pandemia ha dejado en evidencia que la protección financiera de la salud en la región requiere una transformación significativa. De sistemas en los cuales no se puede identificar riesgos individuales, familiares y colectivos, se debe pasar a sistemas de amplia incorporación y seguimiento. Y eso supone modificar los criterios de financiamiento y de organización de los servicios de salud. Es bastante claro, por los efectos que ha tenido la pandemia, que muchos países de la región deben considerar en profundidad la modalidad de financiamiento a predominio fiscal con el objeto de incorporar toda la población a los beneficios de un sistema de salud inclusivo.

Politemas, Tal Cual, 30 de junio de 2021