viernes, 26 de junio de 2020

Perspectivas a los 120 días de pandemia

El primer caso de covid-19 en América Latina fue registrado en Brasil el 26 de febrero de este año. Es decir, dos meses después que China reportara a la Organización Mundial de la Salud (OMS), los casos de neumonía atípica detectados (31 de diciembre de 2019). A la fecha, la región ha registrado el 23% de los casos mundiales (poco más de 2 millones), y el 20% de las muertes, aunque América Latina representa solo el 8% de la población mundial. 

Casi al iniciarse el quinto mes de la pandemia, muy pocos países han logrado el control. Mientras en algunos países de la OECD se controló en poco más de 40 días, en América Latina este período se ha triplicado, y todavía sigue el incremento de casos y muertes. Es decir, no solo es que no se aprovecharon los dos meses transcurridos desde la aparición de los primeros casos en China, sino que tampoco se ha atinado en la implementación de las políticas. Las brechas de políticas aumentan, tanto las relacionadas con las condiciones de partida de los sistemas de salud, como aquellas que afectan el diseño y la ejecución adecuada. Estas brechas no se deben a los recursos disponibles en los países, aunque en algunos de ellos los recursos no sean muy grandes. Son ocasionadas fundamentalmente por las debilidades para definir problemas públicos y poner en marcha políticas alternativas adecuadas. 

Como consecuencia de esta brecha, 14 países registraron nuevamente cifras máximas de casos en los últimos ocho días. Esto significa que alcanzar el control requerirá al menos tres semanas más, con lo cual ya la pandemia se extendería por seis meses. En 13 países, el número de reproducción (RO), que toma en cuenta el número de casos que se infectan a partir de un caso preexistente, es superior a 1, y en algunos casos, como Argentina, Bolivia, Colombia, El Salvador, Panamá, está aumentando. Las excepciones de Uruguay, Paraguay y Cuba, solo demuestran la regla de las fallas generales señaladas. Estas situaciones en los países coexisten con políticas nominalmente de “alta rigurosidad”, especialmente en las medidas de distanciamiento social. Son nominales porque no se aplican en la práctica, pero, sin embargo, no se pueden reducir, con lo cual la credibilidad sobre las políticas resulta resquebrajada. La población sabe que es una política poco creíble, y además no la puede cumplir (por ejemplo, las personas que laboran en la economía informal). De allí que, en la práctica, como ya está pasando, los países se quedan sin alternativas de políticas creíbles y prácticas. 

La continuación de las actuales políticas, en las condiciones explicadas, no puede traer sino efectos perversos. Las estimaciones realizadas por el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) de la Universidad de Washington, Estados Unidos, indican que en el presente curso la pandemia podría ocasionar cerca de 300.000 muertes en la región para principios de agosto. Esto significaría casi 170.000 muertes en Brasil, más de 50.000 en México, y poco menos de 20 mil en Perú (los tres países con mayor número). La estimación del IHME es incompleta porque la progresión de muertes en muchos países todavía seguiría aumentando en agosto. Esto implica que la fase de mayor afectación de mortalidad se producirá en las próximas semanas. Hasta ahora, el pronóstico del IHME más bien ha subestimado el número de muertes en algunos países (por ejemplo, Argentina, Chile, México). 

Revertir este dramático pronóstico requiere medidas extraordinarias por parte de los gobiernos de la región. La dinámica de las últimas semanas indica que las instituciones nacionales están exhaustas, con el desgaste explicable por la dedicación intensa en los últimos meses. Sin embargo, los mecanismos de política requeridos no se pueden utilizar efectivamente en esas condiciones. Dadas las características de la transmisión local de la enfermedad, es clave desarrollar estrategias diferenciales en zonas, especialmente en países de gran tamaño. Acompañar estos esfuerzos con asistencia técnica internacional de expertos asiáticos y europeos es una opción a explorar, si es que no está en marcha ya. Los efectos negativos de la pandemia en los sistemas de salud de la región ya se apreciaban inmensos en las primeras semanas, ahora son de una dimensión colosal. Este impacto sin precedentes puede marcar de manera muy significativa las políticas públicas de la región en todas las áreas en los próximos años. Lamentablemente parece ser un hecho contundente.

Politemas, Tal Cual, 24 de junio de 2020

jueves, 18 de junio de 2020

¿Por qué fracasan las desescaladas en América Latina?

Ocho países de América Latina (Bolivia, Brasil, Costa Rica, República Dominicana, Ecuador, México, Panamá y Perú), iniciaron desescaladas de las medidas para control de la pandemia y han terminado con aumentos en el número de casos diarios. Estos aumentos de casos varían entre dos y seis veces (Costa Rica) con respecto al número que existía al momento de las medidas de desescalada. Es relevante identificar las razones que llevan a los gobiernos de los países a tomar medidas que claramente contradicen las mejores prácticas. Especialmente porque en la gran mayoría de los países de la región todavía no hay control de la pandemia. Y porque existen otros países que han seguido estas malas prácticas en los últimos días. Debe señalarse, por otra parte, que dos países (Uruguay y Paraguay) están procediendo exitosamente hasta la fecha en la desescalada. 

Lo anterior significa que las fallas en la desescalada no son fortuitas, circunstanciales. No, las desescaladas exitosas son el resultado de políticas realizadas adecuadamente, con conocimiento de la experiencia de otros países, y con las debidas capacidades institucionales. Examinemos los fracasos. 

La primera recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para iniciar la desescalada (reducción progresiva de las restricciones ejecutadas para aumentar el distanciamiento social), en que la pandemia haya sido controlada. Tan sencillo como eso. Y para saber si en un país existe control, la OMS recomienda realizar el seguimiento a través del número de reproducción, también conocido como RO. Este número indica el número de personas que son contagiadas a partir de un caso diagnosticado. Si es mayor de 1, la epidemia está en auge. Si el número es menor de 1, la epidemia está en vía de control. Para establecer el control, la OMS señala que RO debe ser menor a 1 por un mínimo de 14 días seguidos. 

Todos los países que fracasaron en la desescalada contravinieron el criterio anterior. En cuatro de estos países (Bolivia, Brasil, México y Perú), según la información del sitio web de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), hasta el 10 de junio, el RO ha sido superior a 1 en toda la pandemia. En Costa Rica y República Dominicana las medidas de desescalada fueron tomadas cuando RO estaba aumentando. Y en Ecuador y Panamá, se procedió a la desescalada cuando no habían transcurrido los 14 días requeridos. Los resultados se reflejaron en el aumento de casos y muertes en las semanas subsiguientes. Hasta el punto que estos países (con la excepción de Brasil y Ecuador) registraron en los últimos días el mayor número de casos en la pandemia. 

La respuesta más directa a la pregunta de las causas del fracaso, sería entonces que los gobiernos no siguieron el criterio señalado. Pero esta respuesta sería incompleta. Se deben examinar los antecedentes. Todos los países de América Latina han aplicado medidas de alta rigurosidad para el control de la pandemia. Comparados con Corea del Sur, que alcanzó un Índice máximo de Rigurosidad de Políticas (IRP) de 55/100 en la fase de control, todos los países han tenido índices mayores. Uruguay tiene el IRP menos distante que el de Corea del Sur (72). 

Estos valores tan altos del IRP indican que los sistemas de salud de la región tuvieron que acudir a medidas de mayor rigurosidad porque tenían limitaciones para realizar la ejecución gradual, tal como lo hizo Corea del Sur. Es decir, las limitaciones para modular políticas terminaron imponiendo medidas más rigurosas. En Corea del Sur no solo contaban con mecanismos institucionales más sofisticados, también asumieron que evitar las medidas más rigurosas es un objetivo de las políticas, por cuanto de esta forma se impiden los impactos negativos en los ámbitos productivos y sociales. 

Que las medidas hayan sido tan rigurosas desde el inicio, ocasiona también una gran restricción, por las características del mercado laboral de la gran mayoría de los países de América Latina. Esto se manifiesta en las grandes dificultades para que la población permanezca en sus viviendas cuando su fuente de ingreso deriva justamente de trabajar en condiciones de informalidad. Y para agravar, con la excepción de Honduras, todos los países de la región aprobaron mecanismos de compensación del ingreso por debajo del 50% promedio del salario. En esas condiciones, es bastante obvio que el cumplimiento de las medidas de distanciamiento social era muy bajo. 

Es por ello que la gran mayoría de los países ha terminado con medidas nominalmente rigurosas, pero no cumplidas en la práctica. El problema es que, al iniciar la desescalada, disminuye aún más la posibilidad de control de los casos. Con el agravante de que los requerimientos institucionales necesarios para “escalar” gradualmente, tampoco se tienen en la desescalada. Esto influye en la imposibilidad de realizar la segmentación local, es decir, que puedan existir zonas de mayor grado de “desescalada” que otras. Por supuesto, el manejo de estos escenarios, en términos de la información requerida y de los equipos técnicos es también mucho mayor. 

Las restricciones institucionales de partida que tienen los sistemas de salud de la región están condicionando las políticas en el cuarto mes de la pandemia. Lo que a Corea del Sur y Uruguay le ha llevado 50 días, en la gran mayoría de los países puede llegar al triple de esa cifra. Tales restricciones están vinculadas fundamentalmente con el financiamiento y la organización de los sistemas de salud, así como con las capacidades específicas para enfrentar epidemias y controlar enfermedades infecciosas. Es por ello que las dificultades del control son expresiones de esas restricciones de partida. Tal parece, entonces, que enfrentar la pandemia continuará siendo un proceso errático, expresión lamentable de las limitaciones en las políticas de salud de la región. El impacto en número de personas enfermas, fallecidas, secuelas, y en el sufrimiento de millones de familias, es en el fondo manifestación de la terrible brecha de políticas públicas que confronta América Latina.

Politemas, Tal Cual, 17 de junio de 2020

viernes, 12 de junio de 2020

¿Por qué América Latina no controla la pandemia?

Luego de cuatro meses del inicio de la pandemia en América Latina, la gran mayoría de los países no ha logrado el control. Esto significa que los negativos efectos económicos y sociales tienen ya el doble de la duración que en los países asiáticos y europeos. En la medida que los trastornos causados por la pandemia se prolonguen, las dificultades de recuperación serán mayores. Al día de hoy, el conjunto de los países de la región registra cerca del 20% de los casos reportados a escala global. 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto como uno de los criterios para establecer el control de la pandemia, que debe verificarse la reducción sistemática del número de nuevos casos diarios de covid-19 en los 21 días siguientes al que se haya registrado el mayor número de casos. Esta reducción debe ser al menos de 50% de los casos. Al día 8 de junio, la gran mayoría de los países (16/20) ha registrado el mayor número de casos en una fecha muy reciente, de manera que no se cumplen los 21 días requeridos. Un caso significativo es el de Costa Rica, al registrar el 4 de junio un nuevo número máximo de casos, casi dos meses después del anterior registro. 

Los cuatro países restantes (Cuba, Ecuador, Uruguay, Paraguay), aunque cumplen con el número de días requeridos, no reportan la reducción sostenida. En Cuba, que había alcanzado el número máximo de casos el 3 de mayo, se han registrado aumentos de casos en la última semana hasta el punto que ya no cumple con el 50% de disminución requerida. En igual situación se encuentra Ecuador. En Uruguay, el número máximo de casos se registró el 30 de marzo. Sin embargo, el 26 de mayo reportó un número de casos que es superior al número equivalente al 50% de la reducción requerida. En Paraguay, aunque no se ha superado en días recientes el 50% señalado, la tendencia de casos no es a la reducción sostenida. De manera que, a efectos prácticos a la fecha, los países que están más cerca de controlar la pandemia son Uruguay y Paraguay. 

Revisar la experiencia internacional puede ilustrar las características de las políticas exitosas para el control de la pandemia. En el primer grupo de características están aquellas que son externas al sistema de salud, especialmente las de índole político y económico. En el segundo grupo, están las características relacionadas con el sistema de salud, a saber: (1) la situación institucional de base, (2) la capacidad instalada para enfrentar situaciones de emergencia epidemiológica, (3) la preparación hasta el momento de reportar el primer caso de covid-19, y (4) la gestión de las políticas aplicadas durante la pandemia. Para realizar la comparación se toma como referencia a Corea del Sur y luego se analizan uno de los países de la región que está más cerca del control (Uruguay). 

Con respecto a las características externas al sistema de salud, una diferencia notable entre Corea del Sur y Uruguay es el nivel de complejidad económica. Sin embargo, en lo que respecta a la vulnerabilidad del empleo, factor crítico para garantizar el distanciamiento social, la diferencia entre ambos países no es tan grande, especialmente si se compara con otros países de la región que tienen mayor proporción de personas en la economía informal. 

Con respecto a la primera característica del sistema de salud (situación institucional de base), Uruguay tiene ventajas en comparación con Corea del Sur, en tanto el financiamiento público tiene una mayor proporción, con lo cual también es mayor la protección financiera. Con respecto a la segunda característica (capacidad instalada para enfrentar emergencias epidemiológicas), Corea del Sur fue clasificada en el lugar número 9 mientras Uruguay ocupó el lugar 81 sobre el total de países incluidos en el Índice Global de Seguridad en Salud (IGSS). 

El hecho de que ambos países hayan sido efectivos en el control, indica que las diferencias señaladas con respecto a las características anteriores, pudieron ser reducidas, especialmente por Uruguay, con la implementación de políticas específicas en la pandemia. Por supuesto, otros países de la región no están la misma situación que Uruguay, lo cual indica que requieren mayor efectividad de las políticas, porque resolver las diferencias más estructurales no es posible en el corto plazo. Justamente un ejemplo de este aspecto es que Paraguay también ha tenido éxito en el control, a pesar de las notables diferencias estructurales con Uruguay. 

El examen de las políticas seguidas por Corea del Sur refleja dos rasgos significativos: gradualidad y anticipación. Para ello se toma como referencia la información contenida en la base de datos de la Escuela de Gobierno Blavatnik de la Universidad de Oxford, especialmente el Índice Rigurosidad de Políticas (IRP). Corea del Sur inició las primeras intervenciones para el control una semana después del registro del primer caso. El monitoreo de los casos permitió incrementar progresivamente la rigurosidad tratando de que no fuera muy alta (para evitar impactos negativos en el sistema productivo). Es por ello que se implementan gradualmente las siguientes intervenciones: cierre de escuelas, suspensión de reuniones públicas (al mes del primer caso), confinamiento recomendado (no obligatorio). De tal manera que el IRP durante los días de mayor número de casos diarios se mantuvo en un nivel intermedio (50, sobre un máximo de 100). Sin embargo, cuando se registró un aumento de casos, luego de la fase más crítica, se elevó sustancialmente la rigurosidad hasta 80. Cuando se requirió disminuir la rigurosidad al haber detectado los contactos de los casos, también se hizo gradualmente. En el caso de Uruguay, el IRP alcanzó una medida también intermedia, pero en un plazo más rápido, con lo cual no hubo posibilidad de minimizar los efectos negativos de la rigurosidad. También en Uruguay el IRP se mantuvo más tiempo sin ajustes, lo cual indica que quizás prevaleció el criterio de reducir riesgos, sin consideración de los efectos negativos de la rigurosidad. 

Tanto Corea del Sur como Uruguay aplicaron intervenciones con rigurosidad intermedia. Sin embargo, en el caso de Corea del Sur fueron más graduales, demostrativo de que existe una mayor precisión institucional para implementar los ajustes. Este aspecto puede estar relacionado con el menor número de casos de covid-19 por población en Corea del Sur. 

Por todo lo anterior, entre los factores que más han influido en que los países no hayan controlado la pandemia se pueden señalar: (1) la composición del mercado laboral que impide alcanzar altos niveles de distanciamiento social, y (2) las dificultades para ajustar políticas, por lo cual se establecieron de entrada altos niveles de rigurosidad que no se han podido revertir hasta la fecha. 

El hecho de que tanto Paraguay como Uruguay hayan sido efectivos, indica que la implementación de políticas puede subsanar las limitaciones más estructurales (siempre y cuando, por supuesto, existan los recursos institucionales y de financiamiento). En este contexto, los países que no han logrado el control requieren a la brevedad: (1) proteger el ingreso de las personas en el mercado informal y los desempleados (al menos en un monto equivalente al 100% del salario promedio), (2) implementar adecuados mecanismos para garantizar el cumplimiento de las medidas de distanciamiento social, y (3) identificar las intervenciones en las cuales se puede reducir la rigurosidad con el propósito de aminorar el impacto en el sistema productivo. Estas medidas deben apuntar a controlar la pandemia en las próximas semanas. De lo contrario, aumentará mucho más el daño en la región.

Politemas, Tal Cual, 10 de junio de 2020

sábado, 6 de junio de 2020

América Latina: sin protección social ante la pandemia

En el cuarto mes de la pandemia de covid-19, la gran mayoría de los países de América Latina tienen severas dificultades para lograr el control. A la fecha, más de un millón de casos han sido reportados en la región. El total de fallecidos asciende a 52 mil. El 91% de los casos diarios se diagnostican en Brasil, Chile, Colombia, México y Perú. En la semana en curso se podrían reportar cerca de 250. 000 casos más. Chile y Perú ya se encuentran entre los ocho primeros países en número de casos por millón de habitantes. 

En la última semana, 14 países de la región han reportado el número más alto de casos desde que comenzó la pandemia. Esto significa que el control tomará con seguridad 100 días o más desde el momento que se registró el primer caso de covid-19. Situación muy diferente a la de Corea del Sur que logró el control en 48 días desde el primer caso. Esa diferencia en tiempo para el control, significa un mayor deterioro de los servicios de salud y más dificultades para reanudar la actividad productiva. Por otra parte, la prolongación de la pandemia en unos pocos países también aumenta el riesgo para el resto. 

La urgencia de la situación obliga a examinar las alternativas que pueden explorar los países. La premisa central para el control es el aumento de la distancia entre las personas. De esta manera se limita la posibilidad de que el virus se transmita. Para ello se requiere realizar el diagnóstico y colocar a las personas en aislamiento, y al mismo tiempo identificar los contactos que requieran cuarentena. Los sistemas de salud que estén en capacidad de realizar estas tareas sin medidas más rigurosas, pueden controlar la pandemia más rápidamente y con menores costos productivos. 

El caso anterior es justamente el de Corea del Sur. De acuerdo con el Índice de Rigurosidad de Políticas (IRP), elaborado por la Escuela de Gobierno Blavatnik de la Universidad de Oxford, Corea del Sur requirió un IRP promedio de 36 (el máximo es 100) para alcanzar el control. Es por ello que no se implementaron medidas de confinamiento nacional. En América Latina, Costa Rica, por ejemplo, también ha logrado el control, aunque con un IRP mayor (80) al de Corea del Sur. En este grupo también se puede incluir a Uruguay. Es claro que en estos dos países las capacidades instaladas en los sistemas de salud juegan un papel preponderante. 

Cuando la institucionalidad del sistema de salud no facilita adecuadamente las actividades de diagnóstico, aislamiento, cuarentena y detección de contactos, entonces la tasa de crecimiento de los casos puede ocasionar una demanda desproporcionada sobre los servicios. Es en esa circunstancia cuando se deben considerar las medidas más rigurosas. Esta es la situación que afectó a la gran mayoría de los sistemas de salud de la región. De allí que en muchos se ellos se alcanzaran niveles muy altos de rigurosidad de políticas. De acuerdo con las últimas mediciones del IRP mencionado, Bolivia, Colombia, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay y Perú tienen altos niveles de rigurosidad (valores superiores a 90), de manera que es poco factible implementar medidas más estrictas, aunque tampoco han logrado el control. 

La coexistencia de altos niveles de rigurosidad de políticas sin alcanzar el control, indica que la reducción del distanciamiento de las personas, sea por la limitación de la actividad productiva, educativa o social, no está cumpliendo los objetivos propuestos. Es bastante obvio que, en países con altos grados de informalidad, las personas deben salir de las viviendas para procurar los recursos para la subsistencia. Esta es la lógica que fundamenta que para limitar la movilidad de las personas se debe garantizar la protección del ingreso, vía la asignación directa de recursos a las familias. 

De acuerdo con la información disponible para el análisis comparado de países, en el sitio web de la Escuela Blavatnik, la gran mayoría de los países de la región aprobaron mecanismos de transferencia de ingresos para aquellos que perdieran el empleo, para los que no tuvieran empleo al momento de iniciar la pandemia, y para los trabajadores en el sector informal. Solo Haití, México, Nicaragua y Venezuela no implementaron estos mecanismos de protección social de corto plazo. Ahora bien, en el resto de los países, con la excepción de Honduras, el monto de la asignación de recursos es inferior al 50% del salario mensual promedio. Es bastante claro que, en estas circunstancias, las personas tienen mayor incentivo para no cumplir estrictamente el confinamiento. 

El incremento sostenido de los casos de covid-19 está asociado, en consecuencia, con la imposibilidad de garantizar los ingresos requeridos por las familias. No existe información hasta la fecha sobre las dificultades derivadas de poner en marcha programas de esta naturaleza en tan corto tiempo, y si efectivamente están siendo recibidos por las personas en mayor necesidad. Todo lo cual implica que el control efectivo de la pandemia en las próximas semanas requiere considerar si es posible ampliar esos montos, al menos en el mes en curso. Habría que agregar, dentro de las dificultades, el desgaste y cansancio experimentado por las familias en un confinamiento que más bien habría que prolongar. El efecto que tiene este estado de ánimo de la población es un aspecto que debe ameritar especial consideración por parte de los gobiernos. 

En América Latina era bastante conocida la debilidad de los sistemas de protección social, fundamentalmente para identificar riesgos individuales y familiares. Lo que la pandemia ha puesto en evidencia, por la rapidez de los acontecimientos, es la notable debilidad de los gobiernos para responder rápidamente con la calidad requerida, pero también con los recursos fiscales necesarios para programas de protección social de corto plazo. El curso en las próximas semanas estará determinado por la capacidad para tomar medidas audaces, expresadas en recursos suficientes, que permitan alcanzar el control. De lo contrario, en muchos países de la región, aumentará lamentablemente la severidad de la pandemia.

Politemas, Tal Cual, 3 de junio de 2020