lunes, 19 de noviembre de 2018

¿En cuánto tiempo se logra la inmunización universal?

La última actualización epidemiológica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre sarampión, del 24 de octubre de este año, indica que hasta la fecha se han reportado 8.091 casos confirmados en las Américas. En Venezuela se han reportado 5.525 casos con 73 muertes, esto es, el 68% de los casos y el 85% de las muertes de la región en este año. La epidemia se inició en el país a mediados de 2017. También se destaca en el informe que se han detectado casos de sarampión provenientes de Venezuela en Colombia, Ecuador, Perú y Brasil. Es de especial relevancia que 516 casos han sido confirmados en comunidades de etnias indígenas de los estados Amazonas, Delta Amacuro y Monagas. También hay que destacar que 64 muertes (87% del total en Venezuela) se han producido en estas localidades. 

La primera consideración que se genera ante esta situación, es conocer cuál era la cobertura de inmunización por sarampión en el país para el momento de iniciarse esta epidemia. La última información del porcentaje de inmunización contra sarampión (segunda dosis) es del año 2017, disponible en el sitio web de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Allí se indica que el porcentaje de cobertura era 59% en 2017 (casi 20% menos que el promedio de los países de América Latina). La cobertura de esta inmunización en Venezuela ha sido menor al promedio de la región desde 2009 (primer año con datos del país en el sitio web). 

Cabe preguntarse, en un segundo momento, en cuánto tiempo se puede alcanzar la inmunización universal, esto es, que al menos 95% de los niños reciban las dosis completas de la inmunización contra sarampión, cuando se parte de una cifra similar a la cobertura de Venezuela en 2017. En ese año solo Cuba y México tenían coberturas mayores a 95% (99% en Cuba y 98% en México). Otros tres países (Chile, Costa Rica y Panamá) tenían más de 90%. De manera que un país puede alcanzar inmunización universal, no es definitivamente una rareza. Muchos países la tienen. Administrar vacunas efectivas a toda la población es una de las actividades de salud pública de mayor impacto y menor costo relativo. Sin embargo, como vemos, todavía se presentan brotes como el actual en muchos países de América Latina. 

Varios países de la región han logrado aumentar significativamente el porcentaje de cobertura de sarampión en un año desde la cifra que poseía Venezuela en 2017 (59%). Argentina aumentó de 56% a 83% entre 2001 y 2002, Brasil (de 53% en 2010 a 71% en 2011), Cuba (de 53% en 2005 a 97% en 2006), Ecuador (de 59% en 2014 a 76% en 2015), Paraguay (de 31% en 2005 a 61% en 2006) y Perú (de 56% en 2010 a 70% en 2011). El mayor aumento en un año fue el de Cuba (44%) y el menor el de Perú (14%). El promedio de aumento de cobertura en los seis países fue 25%. Es por ello bastante razonable, en condiciones adecuadas de rendimiento de los servicios y recursos financieros, lograr aumentos de cobertura de inmunización contra sarampión entre 20 y 25% en un año (en el nivel inicial señalado). 

Más complicado es pasar de 70-75% a más de 90% de cobertura. En Argentina les tomó dos años más, en Brasil tres. De acuerdo con lo anterior, fundamentando en la experiencia de países de la región, se podría estimar que Venezuela, con las prácticas adecuadas y el escenario institucional favorable, podría aumentar la cobertura de inmunización contra sarampión en 20% en el primer año, y quizás alcanzar más del 90% en dos años más. Así se evitaría que la población, especialmente la más vulnerable, se vea expuesta a nuevas epidemias de esta enfermedad. Se trata de hacer primero lo más sencillo.

Politemas, Tal Cual, 14 de noviembre de 2018

martes, 13 de noviembre de 2018

Teodoro ante los retos de gobernar

Nunca imaginé esa fría y oscura madrugada en el aeropuerto de Pittsburgh, cuando veía a los encargados de quitar el hielo de las alas del avión que iba a abordar, que en pocas horas tendría oportunidad de hablar en persona con Teodoro, en ese momento ministro de CORDIPLAN, y coordinador de la reforma de la seguridad social en el segundo gobierno de Rafael Caldera. Era justamente la primera semana de noviembre de 1997, hace veintiún años. Ya teníamos más de cuatro años en los Estados Unidos. Estaba en la parte final del programa doctoral, muy ocupado para terminar a tiempo la tesis. Seguía en la distancia las incidencias de los cambios que se proponían en la seguridad social. 

En esas semanas, Edgar Capriles, gran amigo desde los tiempos en que lideró la descentralización de los servicios de salud en el estado Aragua a principios de los noventa, me había consultado sobre la propuesta de reforma que se discutía. Le había escrito a Edgar unas notas con mis observaciones, basadas en el seguimiento que había realizado de esos procesos en los sistemas de salud en América Latina y el Caribe. En esas notas expresaba preocupaciones por algunos aspectos, así como mi creencia de que era una excelente oportunidad para aprobar mejores soluciones en el sistema de salud del país. Edgar, asesor en ese entonces del Congreso Nacional en la Comisión de Salud, organizaba un seminario internacional sobre estos temas. Me propuso que asistiera como expositor. Ahora le agradezco más la invitación. A pesar de lo atareado que estaba, decidí ir, era una oportunidad privilegiada para comunicar las observaciones y contribuir con ideas. No olvidaré nunca esa mañana porque me preguntaba cómo iba a hacer el piloto para despegar el avión en un cielo tan oscuro y cerrado. Pues lo hizo, después de unos cuantos minutos atravesando nubes apareció el sol muy radiante, nunca he visto el cielo tan azul como esa mañana. A partir de ahí el avión se movió sin ningún sobresalto hasta Nueva York, en escala a Caracas. 

Luego del seminario, realizado en el BCV, Edgar Capriles y Eduardo Orozco me propusieron ir con ellos a conversar con Teodoro. Ellos consideraban que sería útil plantearle lo analizado en el seminario y comentarle las observaciones que tenía. Acepté con entusiasmo, por la oportunidad, pero también con cierta inquietud. Yo no conocía personalmente a Teodoro. Por supuesto, para los de mi generación su figura era familiar, había formado parte relevante en nuestra socialización política. Solo pensé que debía transmitirle los argumentos, decirle la verdad al gobernante. 

Teodoro ya tenía año y medio como ministro, había superado la primera fase de la Agenda Venezuela, y estaba coordinando una de las actividades más importantes que asumió en su gestión. Nada más y nada menos que impulsar una reforma amplia de la seguridad social, caracterizada por intentos infructuosos en años anteriores. Es difícil imaginar un tópico de políticas públicas más complejo que la seguridad social. Ya aproximando al año final de la Administración Caldera, es muy probable que Teodoro hubiera decidido sobre las prioridades a la cuales dedicarse hasta el final del período. Y ciertamente, la seguridad social tenía la máxima importancia. Con el paso del tiempo, me he percatado más que en ese intercambio de aquella tarde salieron a relucir tres rasgos de Teodoro que son muy significativos, poco frecuentes en el ejercicio del gobierno. 

El primero de ellos era la conciencia que tenía Teodoro del manejo del Estado, de la importancia que tendrían los cambios para los arreglos en el mundo laboral y de la protección social. Es decir, de la gravedad de la situación y de la urgencia de tomar decisiones. Estos aspectos eran evidentes tanto por su manera de expresarse sobre ellos, como en el tiempo y esfuerzo que les había dedicado. También se notaba que estaba informado, que había estudiado un tema difícil con el que estaba probablemente poco familiarizado al comenzar la gestión, que conocía los detalles y las implicaciones, así como las dificultades. Mi impresión, confirmada con el paso de tiempo, es que Teodoro, por su formación política pero también por sus criterios técnicos afinados en el ejercicio como ministro, tenía una idea profunda de los grandes problemas del Estado venezolano. Y estaba tratando por los medios a su alcance de modificar en alguna medida esa situación. 

El segundo rasgo fue la curiosidad. Teodoro se había hecho preguntas complejas en el tema en cuestión. Y había elaborado, con los aportes de sus equipos técnicos, respuestas a esas preguntas. De manera frontal, directa, en su estilo, las expresaba. Pero también tuvo la curiosidad de considerar nuevas preguntas y nuevas respuestas. Quería saber la fundamentación de las observaciones. Ante ellas respondía con los argumentos que conocía, pero era permeable a opiniones diferentes. Y llegado el punto, también continuaba con ideas para aprovechar las nuevas posibilidades que estaba conociendo. Nos hizo innumerables preguntas. Hasta el cansancio. En realidad, se las estaba haciendo también a él mismo Y a partir de la curiosidad, apareció el tercer rasgo. Tratar de concretar en decisiones lo que se estaba conversando. Ahora sus preguntas eran diferentes: ¿Cómo se podría hacer tal cambio? ¿Ese cambio podría contradecir este otro aspecto? ¿Cómo hicieron con ese tema en tal país? 

Llegado el cierre de la conversación, de más dos horas, Teodoro me preguntó cuándo regresaba a Pittsburgh. Me planteó si le podía enviar un memo con las observaciones y recomendaciones. Le contesté que con mucho gusto. Al día siguiente de regresar a casa, redacté ese memo al ministro. Lo envié al fax de su despacho, como me había indicado. Lo conservo como algo muy apreciado, el viaje había sido toda una experiencia. Sin embargo, las orientaciones de la reforma terminaron en otras direcciones. De hecho, las leyes aprobadas en 1998 fueron suspendidas en los primeros meses del gobierno de Chávez. Un tiempo más adelante, en una reunión donde coincidimos y surgió nuevamente el tema, Teodoro se aproximó después del almuerzo y tuvimos una amena charla. Ahora parecía tener más preguntas. 

Años después, en una conversación con un grupo, haciendo un balance de su gestión como ministro, Teodoro expresó algunas opiniones que bien pudieran ser una síntesis de la percepción que tenía de su actividad en el gobierno de Caldera II. En primer lugar, decía Teodoro que nunca se propuso ser ministro, que no le había pasado por la cabeza. Sin embargo, es obvio que se tenía que haber considerado dirigiendo un gobierno como presidente. Pero también es cierto que su gestión como ministro la fue concibiendo a través de las críticas que expresaba en sus columnas de prensa a las políticas de la primera parte del gobierno de Caldera, y a través de las propuestas que expresaba por la misma vía. En otras palabras, Teodoro se había dedicado a pensar en las políticas que se requerían. 

Un segundo aspecto fue su convicción de la importancia de comunicar, de decirle a la gente, en lenguaje sencillo y directo, tanto la gravedad de los problemas como lo que se podía esperar de las políticas de la Agenda Venezuela. Comentó que muchas veces se le acercaban personas de todo tipo a agradecerle que hubiera explicado lo que iba a pasar y eso los tranquilizaba. Señaló que la gente sabía que no había mentiras, que no había magia. Teodoro dedicó innumerables horas a comunicar la Agenda Venezuela, en todos los escenarios, y al hacerlo convencía, porque estaba próximo a la realidad de las personas. Aumentó la viabilidad de la política con la comunicación. Tremendo ejemplo a seguir. Un tercer rasgo, fue su insistencia en que era fundamental promover por todos los medios un acuerdo, en el caso concreto de la seguridad social. Por eso siempre señaló que aceptó coordinar la comisión y trabajar incesantemente “hasta que se llegue a un acuerdo”. 

Gobernar requiere combinar la atención a las grandes ideas, pero también a los grandes detalles. Teodoro estaba ya acostumbrado a vincularse con las grandes ideas. Baste citar la anticipación que hace en los años sesenta sobre la disolución de la Unión Soviética varias décadas después. Desde la cárcel y en el otro lado del mundo. Es probable que su paso por el gobierno haya sido una forma de combinar grandes ideas con grandes detalles. En ese tránsito, Teodoro ofrece lecciones muy actuales para los que aspiren gobernar: sentido de Estado, curiosidad por las políticas públicas, atención a la implementación, anticipación como práctica, comunicación directa y capacidad de facilitar acuerdos. Todo un estilo para enfrentar los retos de gobernar. Gracias por esos aportes, Teodoro.

Politemas, Tal Cual, 7 de noviembre de 2018

sábado, 3 de noviembre de 2018

¿Desarrollo Sostenible sin investigación y desarrollo?

Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) no pueden ser más loables. Para 2030 se propone que en todos los países se alcancen indicadores de condiciones de vida que sean compatibles con el desarrollo sostenible. Desde 2015 se acordó sobre 17 objetivos y 169 indicadores, en muchos casos con metas específicas. Tomemos, por ejemplo, el Objetivo 1, esto es, “erradicar la pobreza en todas sus formas y en todos los sitios”. Una de las metas de ese objetivo es eliminar para 2030 la pobreza extrema (porcentaje de la población que no tiene para comprar los alimentos del día). Y también se propone que la pobreza total sea reducida a la mitad. 

La idea de establecer metas de esta significación, es promover que en los países se genere un proceso para avanzar en esa dirección. Esto significa responder a preguntas como: si en 2030 queremos alcanzar el nivel de “pobreza extrema 0”, ¿Qué debemos hacer hoy? ¿Dónde estamos con respecto a esa meta? Es de suponer que las respuestas a esas preguntas deben ser las bases para un exhaustivo proceso de planificación en los países. 

Se puede también imaginar que tales aspiraciones deberán concretarse en la creación de cientos de miles o millones de puestos de trabajo (dependiendo de las magnitudes de los países), o en asignaciones vía transferencias condicionadas. En ambos casos se está mirando el problema desde la perspectiva de los recursos que se utilizarán. Pero este análisis estaría incompleto si no toma en cuenta el origen de los recursos que se requieren para crear esos puestos de trabajo y financiar esas transferencias condicionadas. 

En otras palabras, una cosa es invertir recursos disponibles y otra cosa es generar esos recursos. Los países requieren examinar lo que están produciendo para tener los recursos actuales y “simplemente” estimar los recursos que necesitan para llegar a eliminar la pobreza extrema, solo para incluir una meta. Es poco probable que la forma de generar los recursos actuales siga siendo la misma, si se pretende alcanzar los ODS a cabalidad. 

Y es aquí donde las cosas se empiezan a complicar. Aunque en teoría no puede ser más sencillo. Los países que adquieren niveles de desarrollo sostenible deben producir valor. Es decir, mientras más diversificada y sofisticada sea su producción, las posibilidades de que se genere un círculo virtuoso que permita avanzar hacia estadios de mayor bienestar también son mayores. Esto no quiere decir que los países que diversifican sus economías automáticamente alcanzan el desarrollo. No, no es así. El caso más evidente es China. Tiene un alto nivel de diversificación en el marco de una sociedad políticamente totalitaria. Lo que si no existe es un país con altos niveles de desarrollo político, social y económico que no tenga una economía diversificada (con “cantidad de ciencia” creciente). De allí que para lograr altos niveles de desarrollo (político, económico, social), una condición necesaria es que los países hayan alcanzado un nivel de diversificación que facilite esa sostenibilidad. Es lo que Adam Smith denominó “cantidad de ciencia”. 

Todo lo anterior nos lleva a que si los países aspiran llegar a niveles de desarrollo sostenible compatibles con “eliminar la pobreza extrema”, deben tener respuestas (en términos de políticas públicas) a la pregunta de cómo aumentar la “cantidad de ciencia”. De lo contrario, las políticas públicas no promoverán la sostenibilidad requerida. 

Veamos ahora las consideraciones de los ODS sobre la “cantidad de ciencia” requerida para ese nivel de sostenibilidad. En el Objetivo 9, denominado “construir infraestructura resiliente, promover industrialización inclusiva y sostenible, y fortalecer la innovación”, se incluyen cuatro indicadores (dos asociados con la producción de manufacturas y dos con la inversión en investigación y desarrollo). Debe mencionarse que en ninguno de los casos se señalan metas. El sitio donde están colocados estos indicadores y la ausencia de metas, ya nos dice mucho de las posibilidades de colocarlos en la agenda de decisiones en los países. 

El problema central es la necesidad de vincular decisiones sobre la “cantidad de ciencia” (sea sobre la producción, sea sobre la generación de conocimientos), con el resultado en el desarrollo sostenible. La “cantidad de ciencia” debe concebirse como el resultado de políticas transversales, no de políticas sectoriales. Incluso, la generación de mayor “cantidad de ciencia”, junto con la institucionalidad política y la inclusión social son probablemente las tres áreas de políticas de mayor impacto en términos de desarrollo sostenible. 

En el caso del aumento de la “cantidad de ciencia”, la situación de América Latina no puede ser más preocupante. Desde el punto de vista de lo que se produce, pocos países están por encima del promedio del mundo con respecto a las capacidades (México, Panamá, Costa Rica, El Salvador, Brasil). Y desde la perspectiva del financiamiento de actividades de investigación y desarrollo, sólo Brasil asigna más de 1% del PIB (1,16% en 2014). Todos los demás países de América Latina asignan por debajo de 0,6% del PIB. Para tener una idea de lo que esto implica se puede examinar la situación de los países que más asignan a investigación y desarrollo como porcentaje del PIB. De acuerdo con el Banco Mundial (2015), solo dos países (Israel y Corea del Sur) asignan más de 4%. Otros cuatro países (Japón, Suecia, Austria y Dinamarca) asignan más de 3% y menos de 4%. Y luego siguen nueve países con más de 2% y menos de 3%. De manera que se puede argumentar que tal nivel de inversión es casi un requerimiento para mantener el estado de país con altos niveles de desarrollo. Se debe enfatizar también que los aumentos en este financiamiento no repercuten automáticamente en la condición de los países (se puede invertir inadecuadamente). Es un proceso que lleva tiempo y debe acompañarse de múltiples políticas. Pero, como se señaló, invertir con pertinencia en investigación y desarrollo aumenta la “cantidad de ciencia”, y por ende, contribuye a que los países avancen en el desarrollo sostenible. 

La posibilidad de que en América Latina existan cambios sustantivos en los próximos doce años, especialmente en la perspectiva del cumplimiento de los ODS en 2030, exige incluir cada vez más la discusión sobre la “cantidad de ciencia” y las formas de aumentarla. Obviar el tema, como lamentablemente se aprecia en la región, solo servirá para reiterar modalidades de producción que nos alejan de los profundos cambios que se generan actualmente en el mundo, en lo que respecta a las implicaciones de las nuevas tecnologías. Seguir pensando en desarrollo sostenible sin investigación y desarrollo, sin incrementar “la cantidad de ciencia”, puede aumentar mucho más las brechas de la región en todos los aspectos. Es en el fondo un problema de supervivencia.

Politemas, Tal Cual, 31 de octubre de 2018