Las secuelas de la pandemia

Los efectos de la pandemia se profundizan en América Latina. En el séptimo mes desde el registro del primer caso en la región, cinco países se encuentran en los diez primeros lugares de mortalidad por covid-19. Entre los cinco primeros países, solo Bélgica no está en la región. Al primer lugar ocupado por Perú desde hace varias semanas, se suman Bolivia, Chile, Brasil, y Ecuador. Por otra parte, México, Panamá, y Colombia completan el grupo de ocho países entre los de mayor mortalidad en el mundo. 

Tampoco se aprecian mejoras significativas en la tendencia de los casos de covid-19. En el grupo de países con la mayor tasa de casos por población, esto es, superior a 100 casos nuevos diarios por millón de habitantes (Argentina, Costa Rica, Colombia, Brasil, Perú, Panamá, y Paraguay), la diferencia con respecto a los países más exitosos puede oscilar entre 15 y 100 veces. Igual situación se presenta en los países con tasas entre 30 y 99 casos nuevos diarios. El único país de este último grupo que ha mostrado una reducción significativa de casos en estas semanas es El Salvador. 

Este escenario de estabilización tiene efectos significativos para las condiciones generales de vida en América Latina. En primer lugar, por las afectaciones, en términos del número de casos y fallecimientos. En segundo lugar, por el impacto prolongado en la dinámica económica, tan importante para reanimar el crecimiento y las posibilidades para garantizar la protección social. 

A todo lo anterior se deben agregar las secuelas en las personas que han sufrido la enfermedad. A pesar de no contar con datos exhaustivos, se puede estimar que la proporción de personas que requirieron hospitalización pudiera estar en algún punto entre 20 y 40% (al menos esa ha sido la proporción en algunos países con estadísticas detalladas). Siendo que, hasta hoy, en la región se han registrado casi 9 millones de casos, equivalente al 30% de los casos mundiales, el número de pacientes que requirieron hospitalización pudiera estar entre 1,8 y 3,6 millones. 

Hasta la fecha, los estudios clínicos agregados de pacientes hospitalizados por covid-19, indican que cerca de 10% requirió el ingreso a unidades de cuidados intensivos. También se ha destacado que cerca de 10% presentó complicaciones cardiovasculares en el transcurso de la hospitalización. El 8% tuvo complicaciones hepáticas, y el 4% complicaciones renales. Sin agregar otro tipo de complicaciones, es evidente que los pacientes que fueron hospitalizados por covid-19 requerirán seguimiento riguroso para determinar la persistencia o aparición de secuelas. Y en el caso de presentarlas, es muy probable que requerirán cuidados por tiempos prolongados. Esto implica atención personalizada para varios millones de personas en los próximos años. 

Aunque no se dispone todavía de estudios sobre la magnitud de las secuelas post-hospitalización, todo indica que los sistemas de salud deberán generar las rutinas necesarias para detectarlas y garantizar la disponibilidad de tratamientos, que a su vez requerirán recursos considerables (dada la relevancia de las complicaciones que se pudieran manifestar). A todo ello, habría que sumar las secuelas en las personas que no requirieron hospitalización. Incluso en pacientes con sintomatología leve no hospitalizados, se han observado secuelas significativas. 

El control de la pandemia, esto es, la minimización del número de casos de covid-19 y su detección precoz, apunta justamente a reducir los impactos desfavorables de las secuelas. De manera que no es solamente el esfuerzo que se debe realizar en la actualidad, sino también los servicios de salud que requerirá la población infectada que presentará secuelas. 

El objetivo de minimizar el número de casos requiere contar con sistemas de salud con la mayor capacidad de anticipación de problemas en personas, familias, y comunidades. Es evidente que la pandemia está reduciendo esta capacidad. El control es apenas la primera etapa en la atención de una previsible y extraordinaria demanda de servicios, con las consiguientes exigencias de personal calificado, métodos diagnósticos y recursos terapéuticos. La pandemia, sin dudas, se ha convertido ya en el factor determinante en la gestión de los sistemas de salud de la región en los próximos años.

Politemas, Tal Cual, 16 de septiembre de 2020

¿Cuán rigurosas son las políticas exitosas ante la pandemia?

La combinación adecuada de políticas para controlar la pandemia de covid-19, debe incluir acciones para limitar el número de personas infectadas y fallecimientos, así como el menor impacto en la actividad productiva y social. Es bastante evidente que tal combinación requiere contar con capacidades institucionales para identificar los momentos adecuados para poner en marcha estas políticas. Por supuesto, tales capacidades institucionales son el resultado de muchos años en la evolución de los sistemas de salud. Lo que estamos presenciando a escala global, en términos del desempeño ante la pandemia, es el efecto integrado de los factores previos (financiamiento y organización de los sistemas de salud, por ejemplo), con el adecuado diseño e implementación de las políticas de control. 

También es notorio en la experiencia internacional que algunos países han podido controlar sin realizar amplios y prolongados confinamientos (la más rigurosa de las políticas en este aspecto). El examen de la experiencia de los países exitosos puede aportar los rangos dentro de los cuales han operado estas políticas de control. Por ejemplo, en el caso de Corea del Sur, a la fecha uno de los países con menor número de casos diarios de covid-19 por millón de habitantes, el Índice de Rigurosidad de Políticas (IRP) en la actualidad es un poco mayor a 50 (la escala máxima es 100). En los días de mayor número de casos diarios, el IRP de Corea del Sur alcanzó 82 (por 10 días). Solo en esos días se estableció el máximo nivel de confinamiento, correspondiente a un nivel intermedio. 

De acuerdo con la evolución de la pandemia en América Latina, tomando en cuenta el número de casos diarios por millón de habitantes, los países se pueden dividir en tres grupos. En el primer grupo se encuentran los países con menor número de casos por población: Uruguay, Cuba, Haití, y Nicaragua. En los dos primeros países el registro de casos y muertes es mucho más fidedigno que en los otros dos. En el caso de Uruguay, el IRP ha variado entre 20 y 33 en los últimos dos meses (el más bajo de la región). En las últimas semanas se ha producido un aumento del IRP, pero no ha superado el límite superior señalado. En Cuba, el IRP se encuentra en 74 desde hace un mes. Esta brecha en los requerimientos de control, en países con bajas tasas de incidencia, puede indicar las diferencias en la composición de políticas. Por ejemplo, Cuba es uno de los países de la región en los cuales no se han implementado programas de protección del ingreso de las familias, de manera que no existen incentivos para mantener el confinamiento de la población en el sector informal de la economía. 

En el segundo grupo se encuentran los nueve países que actualmente registran entre 30 y 99 nuevos casos diarios de covid-19 por millón de habitantes (Bolivia, Guatemala, Chile, Venezuela, Honduras, El Salvador, República Dominicana, México, y Ecuador). Todos estos países tienen un IRP superior a 70 (el más alto es el de Bolivia con 89). Estos altos valores de IRP se han mantenido sin mayores variaciones desde el mes de marzo. Dos aspectos resaltan al examinar estos registros. En primer lugar, el hecho de que el ajuste de las medidas de control no es frecuente, probablemente relacionado con el bajo efecto que ellas han tenido. Otra explicación es que las medidas se han mantenido en altos niveles de rigurosidad formal, pero su implementación ha sido muy limitada, con lo cual se refuerza la tesis del bajo desempeño. Un caso relevante en este grupo es El Salvador, que a pesar de registrar una disminución significativa del número de casos diarios (hasta por debajo de 15 por millón en los últimos días), sigue manteniendo un alto IRP (ligeramente superior a 80), lo cual demuestra la brecha de ajustes, esto es, las dificultades para implementar el control en los niveles con menor efecto productivo y social. 

El tercer grupo de países está compuesto por aquellos con más de 100 nuevos casos diarios de covid-19. En este grupo se encuentran: Argentina, Perú, Panamá, Paraguay, Costa Rica, Brasil, y Colombia. Con la excepción de Colombia, el resto de los países registran valores de IRP superiores a 80. Al igual que en el grupo anterior, se aprecia un desfase entre los valores de IRP y el efecto neto en la reducción de casos y muertes por covid-19. El hecho de que varios de estos países (Perú, Panamá, y Brasil) registren una tasa tan alta en los últimos cuatro meses, indica que este desfase puede ser una característica permanente de las políticas de control, esto es, nominalmente muy rigurosas, pero bastante inefectivas en la práctica. 

El hecho de que en los dos últimos grupos de países se constate la limitada relación entre las políticas y los resultados (en términos de casos y fallecimientos), puede indicar que no existen mecanismos detallados para identificar los reales efectos. Es decir, no solo se ha producido una estabilización de la pandemia, también está en marcha una estabilización de políticas, con limitados mecanismos para modificar el curso, especialmente en los ámbitos locales y regionales. Esta situación puede evidenciar que el proceso de toma de decisiones está en un estado inercial. Los gobiernos de los países parecieran creer que hacer lo mismo durante un largo período puede generar diferentes resultados. La consecuencia de esta premisa es la prolongación de la alta afectación de los ciudadanos de la región, con procesos de políticas públicas bastante superados. Es por ello que la estabilización de la pandemia es el mayor riesgo para América Latina en los próximos tiempos.

Politemas, Tal Cual, 9 de septiembre de2020

¿Qué implica la estabilización de la pandemia?

América Latina entra en el séptimo mes de pandemia con todos los países (20), experimentando aumentos en la mortalidad por covid-19. Cuatro países de la región (Perú, Chile, Brasil, y México) se encuentran en los diez primeros lugares de mortalidad por covid-19 a escala global. La evolución de la pandemia en la Unión Europea nos indica que el promedio para alcanzar el control, esto es, entre la aparición del primer caso y llegar al 10% de los casos con respecto al día de mayor registro, es aproximadamente 3 meses. Es decir que, en la situación ideal, todos los países de la región debían haber controlado la pandemia a finales de mayo. Lamentablemente, los resultados son muy diferentes. 

De acuerdo con la evolución de los casos diarios de covid-19, los países de América Latina se pueden dividir en tres grupos. En el primer grupo se encuentran los países que registran a la fecha menos de 6 casos nuevos por millón de habitantes, lo cual es el estándar alcanzado por los países más exitosos en el control de la pandemia. Estos países son cuatro (Uruguay, Cuba, Haití y Nicaragua). En Uruguay y Cuba, el número de casos registrados es probablemente más cercano a la realidad. Estos dos países reportan de manera regular las pruebas diagnósticas realizadas. Esta no es la situación en Haití y Nicaragua. Además, en estos últimos países las tasas de mortalidad duplican las de Uruguay y Cuba, otra forma de evidenciar las mayores posibilidades de subregistro. 

El segundo grupo de países está compuesto por aquellos en los cuales el número de casos nuevos se encuentra entre 20 y 99 por millón. Esto es, 10 países (Bolivia, Chile, Ecuador, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Perú, y Venezuela). El país con el menor número de casos diarios nuevos en este grupo es El Salvador con 24, lo cual significa cuatro veces más que el criterio de éxito del primer grupo de países. Países de este grupo como Bolivia, Chile, Honduras, y Paraguay, registran 15 veces más casos diarios que Uruguay y Cuba. Lo más significativo es que la mayoría de estos países, tiene cuatro meses seguidos con este número de casos diarios. 

En el tercer grupo se encuentran los países que registran 100 o más casos nuevos diarios de covid-19 por millón de habitantes. En orden descendente de casos nuevos diarios, estos países son los siguientes: Perú (223), Argentina (209), Brasil (191), Costa Rica (191), Panamá (182), y Colombia (178). Tres países de este grupo (Perú, Brasil, y Panamá) han registrado estas altas por más de tres meses. En el caso de Perú la tasa es al día de hoy, casi 40 veces superior a la tasa de los países más exitosos. 

La evolución de los casos en los últimos dos grupos indica que los países pueden registrar tasas superiores a lo deseable por largos períodos. Solo para ilustrar podemos imaginar el tiempo que le podría llevar a Perú reducir la actual tasa (223 casos nuevos por millón) a menos de 100 casos por millón. Y luego asumir que podría mantenerse por varios meses más en una cifra, por ejemplo, de 60 casos por millón. Esto significa que es bastante probable que, dados los factores actuales, Perú tiene varios meses por delante con altas tasas de casos diarios de covid-19. Esto seguramente significará que en el resto del año 2020 y gran parte de 2021 se requerirá la atención de grandes cantidades de casos nuevos diarios. En el caso de Perú esto significa, en la tasa actual, 6 mil casos nuevos cada día. 

Un aspecto que se desprende de lo anterior, es la dinámica en la demanda de recursos que supone la estabilización de la pandemia. En los dos últimos grupos de países, los decisores están sometidos a la siguiente tensión. Por una parte, deben asignar grandes cantidades de recursos para atender la alta demanda de servicios por los nuevos casos. Pero también saben que los recursos requeridos para actividades claves para disminuir los casos como, por ejemplo, la preparación de los rastreadores sanitarios, no están disponibles. Y esta es una de las razones por las cuales se mantiene el alto nivel de casos. Es un círculo vicioso que impide el control de la pandemia. 

En estas condiciones, es fundamental romper ese círculo vicioso. Una forma de hacerlo es revisar las asignaciones de recursos pendientes en lo que queda de 2020. Sin embargo, es muy probable que existan grandes condicionantes por la urgencia en la atención a estos altos números de casos. Otra forma es definir nuevas intervenciones en el año 2021. Es fundamental conocer la forma en la que se puede cambiar esta situación en los cuatro meses restantes de 2020, pero también diseñar con estas previsiones los presupuestos de 2021, que ya todos los gobiernos de la región deben estar preparando. En caso contrario, la estabilización de la pandemia se puede prolongar mucho más. Es urgente encontrar alternativas de recursos presupuestarios (vinculados a innovadoras prácticas) que permitan reducir la actual brecha de políticas de la pandemia en la región.

Politemas, Tal Cual, 2 de septiembre de 2020