Brechas en la vacunación contra covid-19

Según el reporte oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 12 de enero de 2021, existen en la actualidad 63 vacunas contra covid-19 en diferentes fases de ensayos clínicos. Esto es, en estudios controlados en personas con el propósito de evaluar si las vacunas son seguras y efectivas. Y, además, señala el informe, existen 173 vacunas en fases pre-clínicas, es decir, para determinar que se pueden probar en sujetos voluntarios.

Esto significa que, debido a las múltiples combinaciones de conocimientos científicos, recursos disponibles para los estudios y la producción de vacunas, y alianzas entre gobiernos, academia y la industria farmacéutica, existe una gran diversidad de opciones para lograr el control de la pandemia de covid-19. Esta diversidad permite anticipar que las vacunas irán mejorando para que la administración sea más flexible, y disminuyan los costos, entre otros aspectos.

Que menos de un año después de haber comenzado la pandemia se haya logrado tener varias vacunas que cumplen con los requisitos, es un avance espectacular. Es la primera vez en la historia de la humanidad que se utiliza una vacuna contra una severa pandemia en curso. En la última pandemia de grandes proporciones en 1918 y 1919, el virus solo se pudo identificar años después, y transcurrieron varias décadas para contar con una vacuna.

También es extraordinario que las vías para producir algunas de las vacunas ya aprobadas, hayan generado un alto grado de seguridad y efectividad. Estos criterios han sido tomados en cuenta para la aprobación de estas vacunas por agencias reguladoras con estrictos sistemas de evaluación.

En la vacuna producida por BioNTech y Pfizer, también conocida como BNT162b2, se obtuvo una efectividad de 95%. Esto significa que el 95% de los casos de covid-19 se produjo en el grupo no vacunado. El estudio contó con dos grupos de 21 mil personas (mayores de 16 años) cada uno. A un grupo se le administró la vacuna y a otro grupo un placebo. La efectividad de 95% fue igual en sujetos de diferentes edades, sexos, razas, y con enfermedades preexistentes. El 90% de los casos severos ocurrió en el grupo que recibió el placebo. Los eventos adversos después de la vacunación ocurrieron en igual proporción en ambos grupos (placebo y vacunado). Las reacciones a la vacuna, en los pocos casos que se registraron, fueron dolor moderado en el sitio de la inyección, fatiga y dolor de cabeza. Esta vacuna requiere dos dosis para alcanzar la inmunidad.

La vacuna producida por Moderna, también conocida como mRNA-1273 registró una efectividad de 94,1%. En este caso los dos grupos (vacunado y placebo) tenían 15.210 voluntarios cada uno. En el grupo placebo se registraron 185 casos de covid-19, mientras que en el grupo vacunado solo 11 casos. También se requieren dos dosis. Todos los casos severos de covid-19 ocurrieron en el grupo placebo. Los eventos con reacciones severas fueron raros y en igual frecuencia en ambos grupos (placebo y vacunado). En el grupo vacunado ocurrió con mayor frecuencia una reacción transitoria moderada.

Con estos excelentes resultados, verificados en sus diferentes fases por las agencias reguladoras en Estados Unidos, Reino Unido, Unión Europea, y de otros países, ambas vacunas fueron aceptadas para ser utilizadas de acuerdo con las prioridades de los sistemas de salud.

En la actualidad, entonces, el objetivo es que estas vacunas, y otras tan o más efectivas que puedan aprobarse, se utilicen para cubrir a toda la población mundial. Para que ello pueda realizarse a la brevedad, dos grandes brechas deben evitarse. La primera de ellas es que muchos países no cuentan con los mecanismos institucionales para examinar la calidad de las evidencias para aprobar vacunas en general (incluyendo, por supuesto, las anticovid-19). Lo ideal es que todas las pruebas de todas las vacunas pudieran examinarse y. en consecuencia, decidir en función de los mejores criterios (mayor efectividad, menores costos, mayor facilidad en la administración). Lamentablemente, muchos países no solo no cuentan con estos mecanismos, sino que por distintas razones (muchas veces poco transparentes), los gobiernos han tomado estas decisiones sin contar con el adecuado respaldo científico. De manera que es posible que expongan a sus poblaciones a riesgos, o que no faciliten las opciones de vacunas de la mejor calidad.

La segunda gran brecha está relacionada con las capacidades para vacunar a la totalidad de la población en los países. Luego de un mes de iniciadas las vacunaciones, por ejemplo, solo cinco países de América Latina (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, y México) reportan datos de personas vacunadas para comparaciones internacionales. Ninguno de estos países alcanza 0,5 dosis por cada 100 personas, mientras Israel ya se acerca a 30%. De no tomarse con prontitud las medidas adecuadas para la adquisición, transporte, preservación, y administración de las vacunas en los países de América Latina, a medida que pasen los meses, la brecha de cobertura crecerá con respecto a los países de economías avanzadas, afectando por supuesto las posibilidades de recuperación económica y social. Para que estas brechas no se produzcan, se requiere reducir la brecha de políticas a la brevedad. Ese es en estos momentos el tamaño del reto para superar la pandemia.

Politemas, Tal Cual, 20 de enero de 2021

Capacidad para vacunar contra covid-19

Afortunadamente ya están disponibles varias vacunas contra covid-19. La gravedad de la pandemia, el desarrollo científico existente, y la asignación de los recursos requeridos, actuaron de manera sinérgica para que se lograra probar la seguridad y efectividad de varias vacunas en menos de un año. Y quizás en los próximos meses se aprueben otras más. 

Ahora el gran reto de los sistemas de salud es garantizar que las vacunas sean administradas a la mayor cantidad de personas en el menor tiempo posible. Mientras más rápido se pueda hacer. se evitarán muchos casos y fallecimientos. En esta semana en América Latina se ha registrado más de 3.000 fallecimientos diarios por covid-19, esto es, 22% de los que ocurren a escala global. Todavía muchos países de la región no han controlado la pandemia. Los retos para los próximos meses son, en consecuencia, mejorar las medidas de control, y vacunar la mayor cantidad de personas. 

La experiencia en los países con mayores recursos, algunos de ellos en los cuales se han generado las vacunas, indica que la tarea no será nada fácil. Cuando se está a punto de cumplir un mes del inicio de la vacunación, solo en Israel se ha logrado un porcentaje de cobertura por encima de 20%. En varios países europeos y en Estados Unidos, se han reportado significativas deficiencias en la gestión de la vacunación, la cual involucra en algunos casos sofisticados procesos de transporte, distribución, y almacenamiento. 

Conviene, entonces, explorar la situación de partida que tienen los países de América Latina para gestionar adecuadamente este complejo proceso de vacunación. La primera consideración es práctica: los países que estén realizando con alta efectividad los programas regulares de vacunación tienen mayores posibilidades de adaptarse a las exigencias en el caso de la vacuna contra covid-19. Por supuesto, esto no es una regla automática. Ya se ha visto que realizar algunas tareas no significa que se tendrá igual capacidad al enfrentar una situación nueva. Pero, a los efectos de la comparación, se puede asumir que aquellos países con altas coberturas de vacunaciones tendrán ventajas iniciales. 

Para tener una referencia de las capacidades de vacunación de los países, se pueden seleccionar solo dos vacunas: la vacuna anti-tuberculosa (BCG), y la vacuna contra el sarampión. Ambas deben ser administradas en América Latina, en general, en los primeros años de vida. La BCG se coloca inmediatamente después del nacimiento. Lo ideal es que, al egreso de la maternidad, el recién nacido ya tenga administrada la vacuna. En el caso de la vacuna anti-sarampionosa, lo ideal es que el niño haya sido vacunado con la segunda dosis al comenzar el segundo año de vida. Los diferentes períodos de vacunación también permiten explorar la capacidad del sistema de salud para mantener el contacto con las personas. 

En principio, la situación ideal es que en ambas vacunas alcancen la cobertura del 100% de la población. La cobertura promedio de BCG en los países de América Latina fue 88% en 2019 (último año con información disponible en el sitio web de UNICEF). En Cuba, República Dominicana, Panamá, y Uruguay, se alcanzó 99% de cobertura. En Brasil, El Salvador, Haití, y México, la cobertura fue menor de 80%. 

En la vacuna anti-sarampionosa, la cobertura promedio en la región fue 76% (de la segunda dosis), lo cual indica también que a medida que aumenta la edad de las personas, el contacto con los servicios de salud disminuye. En Cuba, Nicaragua, y Uruguay la cobertura fue 99%. Sin embargo, en nueve países (Bolivia, Brasil, República Dominicana, Ecuador, Guatemala, Haití, México, Perú, y Venezuela) la cobertura se registró por debajo de 80%. En Bolivia, Haití, y Venezuela, la cobertura fue menor de 50%. Venezuela registró la menor cobertura de la región (13%). 

La vacunación contra covid-19 deberá tomar en cuenta estas restricciones en las coberturas de otras inmunizaciones. Es de especial significación que la población que debe recibir la vacuna anticovid-19 se encuentra en los rangos de mayor edad. Estas personas, en muchos países, tienen un contacto limitado o nulo con el sistema de salud. Localizar estas personas y administrar la vacuna requerirá significativos esfuerzos de los servicios de salud. A este aspecto habría que agregar que en muchos países no se cuenta con los mecanismos institucionales para incorporar las vacunas en los planes de compras de los servicios públicos. Esto puede explicar que a la fecha solo en Argentina, Costa Rica, Chile, y México se cuenta con información sobre personas vacunadas que permita realizar comparaciones internacionales. 

Si las limitaciones que tienen actualmente los programas de vacunaciones de los países de la región, afectan la vacunación contra covid-19, es evidente que los sistemas de salud no podrán garantizar la mayor cobertura en el menor tiempo posible. Si a ello se agregan las limitaciones económicas de los países, agravadas por la pandemia, es también claro que es fundamental un acuerdo dentro de los países para darle prioridad a la vacunación anticovid-19, apoyado por recursos, probablemente de fuentes internacionales en algunos casos. Solo así se podrá evitar que la cobertura de la vacuna anticovid-19 sea otra área en la que se exprese crudamente la inequidad en el acceso a los servicios de salud en el contexto global.

Politemas, Tal Cual, 13 de enero de 2021

¿Cómo puede evolucionar la pandemia en 2021?

La pandemia entra en el segundo año. A finales de 2019, solo en China se habían registrado los casos de neumonías atípicas que terminarían siendo conocidas como casos de covid-19. Fue apenas a principios de 2020 que la OMS recibió la notificación de las autoridades chinas. A partir de ese momento, el mundo ha experimentado la severidad de la pandemia, con afectaciones en todas las facetas de la vida social. 

Cierra 2020 con el gran avance representado por las distintas vacunas que ya están disponibles contra covid-19. En algunos países como Reino Unido, Estados Unidos, Rusia, China, se ha comenzado la administración de las vacunas, aunque no todas ellas han estado sometidas a los mismos procedimientos de evaluación por las agencias reguladoras. Pero lo cierto es que la perspectiva de que se pueda vacunar a la población en los próximos meses, constituye una excelente noticia. 

Dado que la vacunación de una proporción alta de la población no se puede conseguir tan rápido, es conveniente visualizar los posibles cursos de la pandemia en los próximos meses. Queda muy claro que incluso en los países más avanzados, la pandemia requerirá atención significativa en el 2021. Los próximos meses son de especial preocupación porque, aunque esté disponible la vacuna, la tendencia de la infección en las próximas semanas está vinculada con las medidas de prevención que deben seguir las personas en esta fase final del año. Ya existen evidencias del aumento de casos en muchos países europeos, por ejemplo. 

Luego de superados estos dos o tres meses próximos, queda ya de parte de los sistemas de salud de los países más avanzados garantizar que la vacuna sea administrada a la mayor cantidad de personas en el menor tiempo posible. Por lo tanto, se podría estimar que, para finales de 2021, en la mayoría de estos países la situación de la pandemia ha debido mejorar significativamente. 

Lamentablemente, esta no es la situación esperable en áreas como América Latina. Sabemos que el número de casos en la región ha representado el 19% de los casos totales, y casi el 30% de los fallecimientos en el mundo. Estas proporciones superan ampliamente el 8% de la población mundial, que es la correspondiente a América Latina. Por otra parte, en la gran mayoría de los países a la fecha no se ha controlado la pandemia, situación muy diferente a la de Europa. 

Si bien es cierto que algunos de los países de la región, ya han aprobado la utilización de la vacuna, la puesta en marcha de la logística necesaria estará condicionada por las restricciones estructurales de los sistemas de salud. Se puede estimar, entonces, que la pandemia avanzará mucho más hasta que se puedan tener los efectos de la vacunación. Esto significa que muy probablemente en muchos países de la región se sigan registrando más de 100 casos diarios nuevos de covid-19 por millón de habitantes, esto es, 10-15 veces más que en las fases de control de la mayoría de los países europeos. 

La consecuencia de esta prolongación en la magnitud de los casos nuevos, tendrá efectos más intensos en la provisión de los servicios de salud. Ya sería el segundo año consecutivo en el que la prioridad en la asistencia de los casos de covid-19, impedirá la realización cabal de las actividades de prevención y tratamiento de los otros problemas de salud. Es más, podría decirse que el conocimiento de la magnitud de estas brechas de atención, requerirá mucho más tiempo que la duración de la fase crítica de la pandemia. 

El hecho de que los casos de covid-19 puedan reducirse con la administración de las vacunas, no significa que vayan a desaparecer. Todas las evidencias indican que covid-19 tendrá una presencia significativa por un tiempo considerable. Esto implicará cambios financieros, organizativos y de servicios, que por supuesto encontrarán a los sistemas de salud con restricciones significativas. 

En este contexto, alcanzar la cobertura universal de salud, establecida en los Objetivos de Desarrollo Sostenible para el año 2030, sufrirá retrasos considerables, especialmente si agregamos a los efectos en los sistemas de salud, los que se están produciendo en las economías y en los sistemas de protección social de América Latina. Es por ello que 2021 será un año de avances con respecto a las fases más agudas de la pandemia, muy vinculados a las capacidades institucionales de los sistemas de salud, pero en modo alguno significará una solución de fondo. Lo que si debe traer el nuevo año es una reflexión profunda, en los liderazgos generales de la sociedad, sobre las implicaciones de la pandemia para los ya deteriorados niveles de vida de los latinoamericanos. La pandemia ha puesto al descubierto grandes restricciones. Ojalá en 2021 también se puedan empezar a construir las nuevas alternativas.

Politemas, Tal Cual, 23 de diciembre de 2020

Diez meses en la primera ola

El inicio de la vacunación contra covid-19 en varios países del mundo es una noticia extraordinaria. Que ya estén disponibles alternativas para prevenir casos y fallecimientos es un logro muy relevante de las capacidades de investigación a escala global. Sin embargo, garantizar que las vacunas sean administradas a toda la población que la requiere llevará tiempo. También se puede anticipar que el desempeño de los sistemas de salud no será igual en todas las regiones del mundo. De manera que la desigualdad del acceso a la vacunación es casi un hecho indiscutible. 

A pesar de que las vacunas estén disponibles, el ritmo de administración implica que transcurrirán varios meses para cubrir una proporción significativa de la población. Mientras tanto, la pandemia seguirá avanzando. En algunos países el número de fallecimientos supera en la actualidad la cifra de las primeras etapas. Hasta el punto que en algunos países de Europa se estén considerando medidas de la mayor severidad para evitar el incremento de casos por las celebraciones de fin de año. 

La atención está concentrada en la evolución probable de la pandemia. Y para ello se ha popularizado el concepto de “ola” con el propósito de describir la secuencia de los casos. Lo que se ha observado en muchos países es que se produce un punto máximo de casos, a partir del cual comienza el descenso (por las medidas tomadas). En la experiencia de la gran mayoría de los países de Europa, este descenso llegó a ser menor de 8 casos nuevos diarios de covid-19 por millón de habitantes. Es decir que, comparado con las tasas máximas de más 100 casos nuevos diarios por millón, alcanzar la cifra de 8 (o menos), es indudablemente una gran diferencia. Estos países experimentaron el primer ciclo de la pandemia, también llamado “primera ola”. 

La evolución deseable es que los países se mantuvieran en este nivel de 8 casos nuevos diarios por millón de habitantes. Este fue el caso, por ejemplo, de Corea del Sur. En esta situación, los países solo tendrían la primera ola. Cuando los casos empiezan a aumentar nuevamente, y superan este umbral de 8 casos, se podría presentar la segunda ola. Esto es lo que ha ocurrido en países europeos, hasta el punto que muchos de ellos han experimentado topes de casos superiores a los de la primera ola. Nuevamente, para que termine la segunda ola habría que volver a alcanzar 8 casos nuevos diarios por millón de habitantes. Al 14 de diciembre, todos los países que controlaron la primera ola en Europa, tienen tasas superiores a 8 casos nuevos diarios por millón. Dicho de otra manera, están todavía en la segunda ola. 

En América Latina se pueden indicar cuatro grupos de países en cuanto a la evolución de los casos de covid-19. En el primer grupo están países que han registrado menos de 8 casos nuevos diarios/por millón, pero no tienen registros de los diagnósticos de covid-19 comparable en el contexto internacional. Este es el caso de Haití y Nicaragua. 

En el segundo grupo están Uruguay y Cuba. Ambos países cuentan con datos comparables en el ámbito internacional sobre pruebas diagnósticas de covid-19. Los registros indican que estos dos países mantuvieron el número de nuevos casos diarios por debajo de 8 durante un largo período. Sin embargo, Uruguay, desde el 16 de octubre, ha registrado un aumento sostenible de casos (actualmente tiene 103 casos nuevos por millón). Es evidente, entonces, que Uruguay se encuentra en la segunda ola. Por su parte, Cuba ha registrado cifras superiores a 8 casos por millón desde el 9 hasta el 13 de diciembre. Habría que esperar las próximas semanas para determinar si este aumento corresponde realmente a una segunda ola. 

En el tercer grupo de países solo está en este momento Bolivia. La tasa máxima de casos fue alcanzada por Bolivia el 22 de julio (146 casos por millón). Entre el 8 y 29 de noviembre registró un número de casos diarios menor a 8, indicativo, según el criterio señalado, de alcanzar el control. Sin embargo, ya la cifra de casos se encuentra en 20, de manera que, de continuar esta tendencia de aumento, Bolivia podría entrar francamente en la segunda ola. 

El cuarto grupo está conformado por 15 países de la región. En todos ellos, no se ha disminuido la tasa de nuevos casos por debajo de 8 después del inicio de la pandemia. Esto significa que se han mantenido por diez meses en la primera ola. En este grupo destacan Panamá, Argentina, Paraguay, Costa Rica, y Colombia, que registran en la actualidad más de 100 casos nuevos diarios por millón de habitantes. Panamá registra en este momento la tasa más alta de todos los países de América Latina durante la pandemia, esto es, 500 casos nuevos diarios por millón de habitantes. 

A diferencia de Europa, la mayoría de los países de América Latina continúan en la primera ola. Esto significa que la presión sobre los servicios ha sido permanente a lo largo de estos diez meses. Las consecuencias tanto para los recursos humanos y la gestión de los servicios son de la mayor significación. Lamentablemente, tal como se deriva de las tendencias actuales, el número de casos diarios continuará en niveles muy altos. La vacunación contra covid-19, en consecuencia, será realizada en contextos de gestión severamente afectados.

Politemas, Tal Cual, 16 de diciembre de 2020

Tareas previas a la vacunación contra covid-19

Anuncios recientes por parte de empresas farmacéuticas internacionales, han confirmado que existen posibilidades de que en los próximos meses se disponga de vacunas efectivas para proteger contra el virus causante de covid-19. Los resultados de los estudios, no publicados todavía en revistas especializadas arbitradas, indican que la efectividad puede alcanzar niveles compatibles con los más altos obtenidos hasta la fecha por otras vacunas. La siguiente fase consiste en lograr la aprobación de los organismos reguladores, especialmente en Estados Unidos y Europa. Cumplidos estos pasos, las vacunas podrán administrarse a escala global. 

La posibilidad de que estas vacunas estén disponibles ha motivado a muchos gobiernos a tramitar las respectivas compras. Algunos de estos gobiernos (Alemania, España) también han aprobado planes de vacunación para el próximo año. En Estados Unidos se ha solicitado la aprobación de emergencia, con lo cual se podrá indicar la vacuna al personal de salud a cargo de la atención de pacientes con covid-19 y a otras poblaciones en riesgos. 

La obtención de una vacuna en pocos meses, con los niveles de efectividad reportados, es un logro extraordinario. Demuestra las inmensas capacidades tecnológicas puestas en funcionamiento y ampliadas en el curso de la pandemia. También evidencia el enorme avance experimentado, especialmente si se compara con el tiempo que se logró obtener otras vacunas en el pasado. 

A pesar de estas extraordinarias y gratas noticias, colocar la atención exclusivamente en la vacuna puede traer consecuencias negativas para las personas que día a día siguen adquiriendo la infección, y para aquellas que tienen complicaciones por las cuales deben ingresar a centros hospitalarios. Esta situación es especialmente preocupante en América Latina. Por dos razones. La primera es la gran afectación que ha sufrido la región con casi un 25% del total de casos de covid-19, y el 33% de los fallecimientos en todo el mundo, a pesar de tener solo el 8% de la población. 

La segunda razón está vinculada con la brecha de políticas de la región con respecto a los países que han logrado un mejor desempeño en el control de la pandemia. La gran mayoría de los países de América Latina no han alcanzado el control. Si se compara con Corea del Sur, algunos países tienen una incidencia diaria de casos 45 veces superior y una mortalidad 120 veces mayor. 

Es fácil suponer que las debilidades que han mostrado los sistemas de salud de la región ante la pandemia, también pueden manifestarse en la ejecución de las tareas que concluyan en la vacunación de los millones de latinoamericanos requeridos. Conviene identificar las tareas que se deberían realizar en los próximos meses a tal efecto. 

La primera de ellas es mejorar las estrategias de control desarrolladas hasta fecha. En los países que se encuentran negociando la adquisición de las vacunas, se espera comenzar las inmunizaciones a principios de 2021. Los países de América Latina podrán entrar en arreglos particulares con estas empresas y/o acordar con los organismos internacionales que están facilitando la adquisición de las vacunas en el marco de la cooperación con la Organización Mundial de la Salud (OMS). En el mejor escenario las inmunizaciones también podrían comenzar en el primer semestre de 2021. Esto significa que todavía queda un período crítico (entre 4 y 6 meses) en los cuales se requiere seguir evitando infecciones y tratando personas enfermas. Es también esperable que la flexibilización de las medidas, relacionada con el hecho de contar con la vacuna, puede generar un aumento de casos de covid-19. Tales situaciones deberán ser atendidas con prontitud, especialmente en aquellos países de la región que siguen con 100 o más casos diarios de covid-19 por millón de habitantes (Argentina, Panamá, Costa Rica, Colombia, Brasil, y Paraguay). 

La segunda tarea es realizar las modificaciones de procesos, equipos, recursos humanos, entre otras, que son necesarias para que la vacunación sea exitosa. Es de suponer que los países con mejores capacidades en los programas de inmunizaciones, podrán sacar provecho de estas ventajas para el caso específico de la vacuna para prevenir covid-19. Aquellos países con mayores restricciones deberán renovar o reforzar los programas de inmunizaciones, especialmente en la atención a las áreas de menor acceso de los servicios de salud, casualmente también las que pueden tener población de mayor riesgo. Estas actividades de preparación no deberían significar la desatención de las medidas de control ya señaladas. 

La situación ideal es que, paralelo a las dos tareas anteriores, los sistemas de salud de la región examinen en detalle las restricciones que tienen con respecto al atención de las enfermedades infecciosas. Muchas de ellas han sido evidenciadas en la manera de enfrentar la pandemia. Lo importante es tener presente que existen riesgos de otras epidemias en el futuro, y que en muchos países la atención de las enfermedades infecciosas no cuenta con los recursos humanos y técnicos necesarios. 

Los efectos que ha tenido la pandemia hasta la fecha en la región indican que se requieren cambios sustantivos en las estrategias para atender epidemias y endemias. Algunas enfermedades erradicables todavía están presentes en la región. Otras enfermedades frecuentes como malaria y dengue, solo por citar unas pocas, deberían registrar muchos menos casos. Es claro que no solo será complicado lograr la cobertura universal en enfermedades crónicas, también habrá que priorizar a las enfermedades infecciosas. Lo que ha vivido el mundo en 2020 pareciera no dejar ninguna duda.

Politemas, Tal Cual, 25 de noviembre de 2020

La brecha de políticas en la pandemia

Luego de nueve meses de pandemia, el desempeño de los países de América Latina en las políticas de control es bastante decepcionante. La región, con el 8% de la población mundial, ha registrado hasta la fecha el 24% de los casos y el 35% de las muertes por covid-19. Al día de hoy, se reportan diariamente 2.000 muertes por covid-19 en el conjunto de los países. Siete países (Perú, Brasil, México, Chile, Bolivia, Argentina, y Ecuador) están en el grupo de los diez con mayor mortalidad en el mundo. 

La pandemia ha evolucionado en fases en muchos países. Esto es, se produjo una primera fase con gran número de casos y muertes, que fue sucedida por un período de reducción significativa de los casos. Así sucedió en todos los países de Europa, por ejemplo. Esta primera fase de crecimiento en el número de casos con la posterior reducción duró en promedio aproximadamente tres meses. En las últimas semanas, todos los países de Europa han experimentado una nueva fase de aumento de casos, que ha obligado a implementar severas medidas de distanciamiento, en muchos casos con amplia suspensión de actividades sociales y productivas. En América Latina, por el contrario, la gran mayoría de los países todavía se encuentra en la primera fase. Es verdad que se han reducido los casos diarios, pero no en los niveles de los países que fueron más exitosos en las políticas de control. 

Si se toma como criterio de éxito del control de la pandemia, el menor número de nuevos casos diarios de covid-19, se puede fijar el límite en 10 casos diarios por millón de habitantes. Este valor no ha sido superado por Corea del Sur desde que controló la pandemia. La gran mayoría de los países de Europa registraron menos de 10 casos por millón de habitantes en el período de control. En consecuencia, este criterio puede ser de utilidad para clasificar los países de América Latina con respecto al desempeño. Esto es, los países con más de 10 casos diarios por millón tienen una brecha con respecto a los países más exitosos. 

Entre los países que han tenido menos de 10 casos nuevos diarios de covid-19 están Uruguay y Cuba. Sin embargo, en las últimas semanas en Uruguay se ha producido un aumento en el número de casos diarios nuevos de covid-19 (hasta llegar a 16 por millón). Ambos países tienen una mayor capacidad institucional en términos de salud pública, cuando se comparan con el resto de los países de la región. Aunque Nicaragua y Haití también registran menos de 10 casos nuevos diarios por millón, no cuentan con cifras de realización de pruebas diagnósticas para comparar con el resto de los países. El quinto país del grupo es Bolivia, el cual alcanza este nivel luego de seis meses de evolución de la pandemia. 

El segundo grupo de países está conformado por aquellos que tienen entre 10 y 50 casos nuevos diarios por millón de habitantes. Esto significa entre 2 y 5 veces el criterio establecido. En este grupo se encuentran Guatemala, Honduras, República Dominicana, México, Ecuador, Venezuela, y El Salvador. Solo Honduras y Venezuela no tienen cifras para comparaciones de la realización de pruebas diagnósticas. 

En el tercer grupo se encuentran Paraguay, Perú, Brasil y Chile, todos con un número entre 50 y 100 casos nuevos diarios de covid-19 por millón de habitantes. Esto significa entre 5 y 10 veces el número de casos de los países con mejor desempeño. El cuarto grupo corresponde a los países con mayor cantidad de casos por millón de habitantes (Argentina, Panamá, Costa Rica, y Colombia), con 15-20 veces más casos que los países de mejor desempeño. 

Las diferencias de desempeño señaladas deben examinarse en cada caso en particular. Por ejemplo, países con mayores fortalezas en los sistemas de salud (Argentina, Colombia, y Costa Rica), tienen al día de hoy los desempeños más bajos. Esto significa que incluso estos países tienen brechas muy grandes con respecto a los países líderes, en este caso en el control de la pandemia, pero quizás extensible al control de otras enfermedades infecciosas o crónicas. También es posible que otros países con menores capacidades de salud pública hayan gestionado más adecuadamente la pandemia. En todo caso, las magnitudes de las brechas con respecto a los países líderes, indica las dimensiones de las tareas pendientes en el diseño e implementación de políticas en los sistemas de salud de la región.

Politemas, Tal Cual, 11 de noviembre de 2020

¿Cómo podría aumentar la primera ola en América Latina?

En las últimas semanas ha cobrado especial relevancia el aumento de los casos de covid-19 en Europa. Tal ha sido el impacto de esta resurgencia, que en varios países (Irlanda, Francia, Reino Unido, Austria, Alemania, España, entre otros) se han aprobado medidas de confinamiento parcial de la población. No tienen la rigurosidad de las medidas aprobadas en los meses de marzo y abril, pero indican que la pandemia está descontrolada en muchos países, y que existe la amenaza de mayores aumentos de casos y fallecimientos, especialmente durante el invierno que comenzará en pocas semanas. 

La franca evolución de la segunda ola en Europa, fundamentalmente porque la gran mayoría de los países no pudieron mantener el control de covid-19, puede reforzar la idea de que sucederá un proceso similar en América Latina. Es decir, que también se estaría a las puertas de una “segunda ola”. 

En realidad, la gran mayoría de los países de América Latina todavía no ha salido de la primera ola. La duración de la primera fase de la pandemia en los países de la Unión Europea tuvo un promedio de poco menos de 90 días. En la región, sin embargo, la primera ola se ha extendido por más ocho meses. La diferencia entre el número de nuevos casos diarios de covid-19 en muchos países de la región, con respecto al número en los países de la Unión Europea en la etapa de control, puede ser entre 15 y 20 veces. También habría que destacar que existen países, como es el caso de Corea del Sur, que no han tenido segunda ola, esto es, en ellos el número de casos nuevos de la última semana es similar al que tenía en abril, luego de controlar la pandemia. 

Lo que sí es probable es que los países de América Latina experimenten una expansión de casos de covid-19 sin haber salido de la primera ola. Una de las razones para este aumento es la disminución de controles en el ingreso de personas de otros países, especialmente por vía área. A finales de octubre, según el Índice de Rigurosidad de Políticas (IRP) de la Universidad de Oxford, solo cuatro países mantienen la prohibición de ingresos de pasajeros internacionales (Argentina, Chile, Colombia, y Venezuela). En trece países se ha adoptado el nivel mínimo de control, esto es, la realización de detección de casos al ingreso al país. 

Tres de los países con mayor número de casos diarios por millón de habitantes (Brasil, Costa Rica, y Panamá), tienen varias semanas en el nivel mínimo de control. Brasil y Costa Rica ya tienen tres meses en este nivel. Esto significa que el flujo de personas provenientes de países en los cuales se tenga alta transmisión de covid-19, ha podido aumentar en los últimos meses. De hecho, en Costa Rica y Panamá ya se ha registrado un aumento de casos nuevos en las últimas semanas. Una situación similar se presenta en países como México y El Salvador. 

Si el aumento de nuevos casos de covid-19 continúa en este grupo de países en las próximas semanas, y en el resto se reanudan los viajes internacionales, aumentan de manera significativa las probabilidades de mayor transmisión. La magnitud de este aumento de casos puede significar un impacto considerable dadas las difíciles circunstancias que ya confrontan los sistemas de salud. 

Las posibilidades de transmisión podrían aumentar, no solo con países fuera de la región, sino también la asociada con el flujo inter-países. Las implicaciones de esta nueva fase de transmisión, luego de casi diez meses de incesante presión sobre los servicios de salud, son considerables. En este escenario, el año 2020 podría culminar con un nuevo nivel de afectación de los sistemas de salud. La duración de la primera ola puede ser mucho más amplia y profunda de lo que se imaginaba hace seis meses. Y también puede aumentar la severidad de las complicaciones sociales y económicas ya existentes.

Politemas, Tal Cual, 4 de noviembre de 2020

¿Cómo puede ser la post-pandemia?

La evolución de covid-19 ha marcado la vida en el planeta. Todas las sociedades, independientemente de los rasgos culturales, sociales, políticos, han sido afectadas por la evolución de la pandemia. Casi un año después de la aparición de los primeros casos en Wuhan, China, la situación dista mucho de estar controlada. El aumento de casos en todos los países de Europa y Estados Unidos en las últimas semanas, junto con la continuación del descontrol en la gran mayoría de los países de América Latina, son muestras contundentes de que la situación puede seguir complicada en los próximos meses. 

En enero de este año, tal como es costumbre, el Foro Económico Mundial publicó el análisis de los riesgos mundiales para 2020. Las menciones sobre “pandemias” se concentraban en los riesgos señalados para los años 2007 y 2008. Otras menciones más recientes en el documento estaban relacionadas con las dificultades en la elaboración de vacunas. y con la creciente importancia de la resistencia a los medicamentos en el tratamiento de enfermedades infecciosas. 

El mencionado reporte sí hacía referencia a la publicación el pasado año del informe elaborado por el Nuclear Threat Initiative y la Universidad Johns Hopkins, sobre la evaluación de las capacidades de los países para enfrentar riesgos biológicos (como, por ejemplo, una pandemia). Se señaló, tal como fue una de las conclusiones de ese reporte, que ningún país del mundo estaba completamente preparado para hacer frente a una pandemia. También se destacaba el aumento de la vulnerabilidad ante los impactos sociales y económicos de las crisis generadas por enfermedades infecciosas. 

Por supuesto nadie podía imaginar que en el momento que se publicaba este reporte del Foro Económico Mundial, ya se habían registrado los primeros casos de la neumonía atípica que luego sería conocida como manifestación de covid-19. En el transcurso de estos diez meses, el número de casos no ha dejado de aumentar. A la fecha se han registrado poco más de 43 millones de casos, y 1,2 millones de fallecimientos. Todo ello en un contexto de alteración profunda de la vida social y económica en todo el mundo. 

El hecho de que no exista certeza en estos momentos sobre las alternativas para enfrentar de manera definitiva la enfermedad, requiere un esfuerzo por visualizar las consecuencias de la pandemia en los próximos meses. A menos que alguna (o algunas) de las vacunas que están en prueba resulte efectiva, las estrategias para el control son las que ya están disponibles. Incluso con la aprobación de la vacuna contra el covid-19, la administración a los miles de millones de personas que la requerirían es un proceso que no será fácil de realizar de manera expedita. 

Con el propósito de explorar las tendencias previsibles en el contexto de la pandemia, el Foro Económico Mundial acaba de publicar un reporte que condensa los resultados de una consulta con economistas jefes de los ámbitos públicos y privados a escala global. La mayoría de ellos considera que los niveles de actividad económica de los países de ingresos medianos y bajos volverán a los niveles pre-pandemia en la segunda mitad de 2022 (en dos años). En el caso de los países de altos ingresos, la recuperación se produciría en la primera mitad de 2022. La mitad de los entrevistados consideró que, en los próximos 18 meses, los países de ingresos bajos no podrán pagar las deudas adquiridas. También la mayoría de los consultados indicó que los niveles de calidad de empleo no serán comparables con los que se tenían antes de la pandemia. La inmensa mayoría también señaló que es débil el progreso de los gobiernos en la implementación de medidas multidimensionales de progreso económico, más allá de la medición tradicional del PIB. 

De acuerdo con lo anterior, las perspectivas para el año 2021 no pueden ser más complicadas. Los impactos del descontrol de la pandemia se ampliarán en los próximos meses en la medida que los países no sean efectivos en la utilización de las opciones disponibles. Habría que agregar los efectos sociales y económicos, especialmente el desgaste de las familias y las restricciones de la actividad productiva. En América Latina, muchos países ya han sobrepasado los ochos meses de evolución de la pandemia, sin haber alcanzado el control. La gran interrogante está relacionada con la visión que tienen los gobiernos de la región sobre estos escenarios. O si solo están esperando que sucedan eventos extraordinarios que mejoren la situación. Ojalá puedan identificar cursos alternativos exitosos en las pocas semanas que quedan de 2020. 

Politemas, Tal Cual, 28 de octubre de 2020

¿Cómo estimar el impacto de la pandemia?

Luego de ocho meses de pandemia, quedan muy pocas dudas de que ha sido un evento único para los sistemas de salud de América Latina. En la pandemia de 1918, solo un país de la región contaba con un ministerio a cargo de la salud. Es decir, para la gran mayoría de los ministerios, la pandemia de covid-19 en 2020 ha sido el evento de mayor impacto en toda su historia, en términos de personas infectadas y fallecidas, así como de las exigencias técnicas y políticas a las cuales han estado sometidos. 

Una de las grandes preguntas que deben responderse está relacionada con el impacto que tiene la pandemia para las condiciones actuales y futuras de los sistemas de salud de la región. Se pueden distinguir, al menos, los efectos de corto, y mediano plazo. 

Con respecto a los primeros, el desarrollo de las tecnologías de la información y la Internet han influido en la generación de modalidades de seguimiento que favorecen seguir, prácticamente en tiempo real, el diagnóstico de casos y el reporte de fallecimientos. El concurso de instituciones de investigación ha permitido la generación de aplicaciones y metodologías que han facilitado datos y análisis para la toma de decisiones a escala global. En muchos países, estas alternativas también han permitido contar con información en ámbitos nacionales, pero también en niveles subnacionales y locales. Todo este cúmulo de información ha sido transmitido a personas, organizaciones y medios de comunicación, promoviendo el conocimiento de la enfermedad y previniendo a las poblaciones sobre el desarrollo de la pandemia. 

A pesar de ello, para muchos aspectos no se dispone de información detallada en la actualidad. Por ejemplo, en muchos países de América Latina no está disponible fácilmente la información desagregada sobre el número de casos en localidades o regiones. Siendo que la pandemia es un proceso netamente local, la ausencia de esta información impide que los organismos responsables puedan diseñar las mejores alternativas de acción. Por otra parte, en algunos países no se cuenta con los mecanismos de reporte de diagnóstico de manera expedita y con la calidad requerida para realizar comparaciones internacionales. 

El subregistro de casos puede ser de tal magnitud en muchos países, que las decisiones para el control de la pandemia no se correspondan con las condiciones concretas, especialmente en localidades alejadas o con menor acceso a servicios y recursos. Tampoco es uniforme la información de los pacientes que requieren hospitalización, por ejemplo, con respecto a la duración de los síntomas, las complicaciones, los tratamientos recibidos, entre otros datos básicos. Estos aspectos son de especial importancia para estimar los requerimientos de atención de estos pacientes en el corto plazo. 

En el nivel de gestión de los sistemas de salud, la ausencia de información comparada es notoria. Por ejemplo, sería ideal disponer de los datos sobre las asignaciones presupuestarias que se ha realizado en estos últimos meses, al menos en los ministerios de salud. Esto permitiría conocer las prioridades en el gasto, así como la comparación con lo previsto a principios de año. De esta manera se tendría mejor idea de los recursos fiscales que debieron utilizarse, y las implicaciones que tendrán para el próximo año. Estas comparaciones, en el estado actual de los sistemas de información de muchos de los gobiernos de la región, son prácticamente imposibles. 

A lo anterior deben agregarse las dificultades para conocer el efecto que ha tenido la pandemia en la disminución de los servicios que se prestan en los centros de salud. Por ejemplo, es fundamental estimar cómo ha variado la realización de consultas preventivas, curativas, y de rehabilitación, así como las cirugías electivas. En muy pocos países de la región existen los sistemas de información que permitan conocer estas variaciones en el año 2020. 

En cuanto al mediano plazo, tres aspectos pueden ilustrar las dificultades. En primer lugar, está el efecto en otras enfermedades infecciosas (por ejemplo, malaria, dengue, solo por citar dos de ellas). Es previsible que la demanda de servicios para atender a los pacientes por covid-19 haya impedido la atención cabal a los programas de control de estas enfermedades. Un segundo aspecto es la variación de la mortalidad, esto es, el exceso con respecto a la situación previa a la pandemia. En muchos países de la región el retraso de los sistemas de información de mortalidad es notable, de manera que estas variaciones se conocerán solo dentro de varios años. El tercer aspecto lo constituye la estimación de las secuelas de las personas infectadas. Se puede inferir que, si existe un subregistro de casos y dificultades para el seguimiento de pacientes hospitalizados, la verdadera dimensión de las secuelas será muy difícil de obtener. 

Todo lo anterior indica que a la par que se desenvuelven las restricciones actuales de la pandemia en la gestión de los servicios de salud, también están operando efectos que se prolongarán en los próximos años. Para enfrentar estas situaciones, los sistemas de salud deberán realizar cambios urgentes en los sistemas de información, y al mismo tiempo mejorar las capacidades de análisis y prospectiva. En ambas áreas el desempeño de los sistemas de salud de la región ha sido tradicionalmente insatisfactorio. La pandemia lo ha hecho más evidente.

Politemas, Tal Cual, 21 de octubre de 2020

América Latina: la región más afectada por la pandemia

Informes recientes del Banco Mundial y del Fondo Monetario Internacional (FMI) caracterizan en cierta medida los efectos de la pandemia en América Latina. El informe del Banco Mundial señala que la región es la más afectada por covid-19. Estos efectos se expresan, en primer lugar, en el alto número de personas enfermas y fallecidas, y también en la caída de la actividad económica de los países y la consiguiente reducción en el ingreso de las familias. 

Las consecuencias para el financiamiento de los servicios sociales, y en particular, para los sistemas de salud son extraordinarias. La región padece, sin dudas, la peor crisis social y económica que se pueda recordar. Sin escenarios previsibles de cambios en el futuro inmediato, la crisis se convierte en una tremenda exigencia para el diseño de políticas públicas alternativas. 

Las posibilidades para enfrentar estas urgencias están vinculadas con la capacidad de respuesta de las economías. Los recursos disponibles en lo que queda del año 2020 y a principios de 2021 son fundamentales para sufragar los gastos de los sistemas de salud y los mecanismos de financiamiento de personas y empresas para atenuar los efectos de la pandemia. El presidente del Banco Mundial ha llegado a caracterizar la situación como “depresión económica”. 

Mientras no existan opciones para prevenir efectivamente la enfermedad, los países deberán mantener las medidas de salud pública, que en muchos casos no han sido tan efectivas como era deseable. Visto que la pandemia se acerca a los nueve meses de evolución, pareciera bastante evidente que la dimensión del impacto económico será una referencia relevante para estimar las respuestas de los países. 

El año 2019, según el FMI, ya había sido un año de bajo crecimiento económico en el conjunto de la región. Varios países habían experimentado reducciones del crecimiento (Argentina, Haití, México, Nicaragua, Paraguay, y Venezuela). La mayor caída fue la de Venezuela (35%). El promedio del crecimiento en los países, de hecho, fue negativo (el año 2018 había sido positivo). Es decir, las tendencias de desaceleración eran notorias. 

Este es el contexto en el que cual se inicia la pandemia. Las estimaciones del FMI, difundidas hace pocos días, indican que en 2020 todas las economías de América Latina decrecerán. La más afectada será Venezuela con una caída de 25%, pero otras como Argentina, Ecuador, Perú, tendrán reducciones superiores al 10%. La menos afectada será la economía de Guatemala (solo 2%). 

La pandemia por covid-19 significará que 2020 será el primer año de decrecimiento económico en varios países de la región en mucho tiempo. En Guatemala será el primer año de crecimiento negativo desde 1985 (34 años). En Bolivia será el primero en 33 años, en Panamá en 31. En los casos de Perú, Honduras, y Colombia, la pandemia pone fin a 20 años o más de crecimiento ininterrumpido. A la caída económica deben sumarse los desajustes en las finanzas públicas y en los recursos disponibles para los servicios sociales, y de manera especial, para los sistemas de salud. 

En la evolución prevista por el FMI, todos los países de la región recuperarán el crecimiento económico en 2021. De acuerdo con estas estimaciones Perú será el país que alcance la mayor tasa de crecimiento en 2021 (7,2%), seguido por Bolivia y Paraguay. Solo dos países de la región continuarán en recesión en 2021 (Nicaragua y Venezuela). 

Más complicado es estimar los efectos en caso de que los sistemas de salud continúen confrontando las restricciones para el control de la pandemia. A mediados de octubre de 2020, siete países siguen registrando diariamente más de 100 casos nuevos de covid-19 por millón de habitantes (entre ellos se encuentran Brasil, Argentina, Colombia, y Perú). Y mucho más difícil es tener previsiones sobre el impacto de mediano plazo en las coberturas de los sistemas de salud en la región. Es bastante evidente que los efectos se prolongarán en los próximos meses, aumentando el daño y las restricciones al bienestar en América Latina.

Politemas, Tal Cual, 14 de octubre de 2020