La brecha de políticas en la pandemia

Luego de nueve meses de pandemia, el desempeño de los países de América Latina en las políticas de control es bastante decepcionante. La región, con el 8% de la población mundial, ha registrado hasta la fecha el 24% de los casos y el 35% de las muertes por covid-19. Al día de hoy, se reportan diariamente 2.000 muertes por covid-19 en el conjunto de los países. Siete países (Perú, Brasil, México, Chile, Bolivia, Argentina, y Ecuador) están en el grupo de los diez con mayor mortalidad en el mundo. 

La pandemia ha evolucionado en fases en muchos países. Esto es, se produjo una primera fase con gran número de casos y muertes, que fue sucedida por un período de reducción significativa de los casos. Así sucedió en todos los países de Europa, por ejemplo. Esta primera fase de crecimiento en el número de casos con la posterior reducción duró en promedio aproximadamente tres meses. En las últimas semanas, todos los países de Europa han experimentado una nueva fase de aumento de casos, que ha obligado a implementar severas medidas de distanciamiento, en muchos casos con amplia suspensión de actividades sociales y productivas. En América Latina, por el contrario, la gran mayoría de los países todavía se encuentra en la primera fase. Es verdad que se han reducido los casos diarios, pero no en los niveles de los países que fueron más exitosos en las políticas de control. 

Si se toma como criterio de éxito del control de la pandemia, el menor número de nuevos casos diarios de covid-19, se puede fijar el límite en 10 casos diarios por millón de habitantes. Este valor no ha sido superado por Corea del Sur desde que controló la pandemia. La gran mayoría de los países de Europa registraron menos de 10 casos por millón de habitantes en el período de control. En consecuencia, este criterio puede ser de utilidad para clasificar los países de América Latina con respecto al desempeño. Esto es, los países con más de 10 casos diarios por millón tienen una brecha con respecto a los países más exitosos. 

Entre los países que han tenido menos de 10 casos nuevos diarios de covid-19 están Uruguay y Cuba. Sin embargo, en las últimas semanas en Uruguay se ha producido un aumento en el número de casos diarios nuevos de covid-19 (hasta llegar a 16 por millón). Ambos países tienen una mayor capacidad institucional en términos de salud pública, cuando se comparan con el resto de los países de la región. Aunque Nicaragua y Haití también registran menos de 10 casos nuevos diarios por millón, no cuentan con cifras de realización de pruebas diagnósticas para comparar con el resto de los países. El quinto país del grupo es Bolivia, el cual alcanza este nivel luego de seis meses de evolución de la pandemia. 

El segundo grupo de países está conformado por aquellos que tienen entre 10 y 50 casos nuevos diarios por millón de habitantes. Esto significa entre 2 y 5 veces el criterio establecido. En este grupo se encuentran Guatemala, Honduras, República Dominicana, México, Ecuador, Venezuela, y El Salvador. Solo Honduras y Venezuela no tienen cifras para comparaciones de la realización de pruebas diagnósticas. 

En el tercer grupo se encuentran Paraguay, Perú, Brasil y Chile, todos con un número entre 50 y 100 casos nuevos diarios de covid-19 por millón de habitantes. Esto significa entre 5 y 10 veces el número de casos de los países con mejor desempeño. El cuarto grupo corresponde a los países con mayor cantidad de casos por millón de habitantes (Argentina, Panamá, Costa Rica, y Colombia), con 15-20 veces más casos que los países de mejor desempeño. 

Las diferencias de desempeño señaladas deben examinarse en cada caso en particular. Por ejemplo, países con mayores fortalezas en los sistemas de salud (Argentina, Colombia, y Costa Rica), tienen al día de hoy los desempeños más bajos. Esto significa que incluso estos países tienen brechas muy grandes con respecto a los países líderes, en este caso en el control de la pandemia, pero quizás extensible al control de otras enfermedades infecciosas o crónicas. También es posible que otros países con menores capacidades de salud pública hayan gestionado más adecuadamente la pandemia. En todo caso, las magnitudes de las brechas con respecto a los países líderes, indica las dimensiones de las tareas pendientes en el diseño e implementación de políticas en los sistemas de salud de la región.

Politemas, Tal Cual, 11 de noviembre de 2020

¿Cómo podría aumentar la primera ola en América Latina?

En las últimas semanas ha cobrado especial relevancia el aumento de los casos de covid-19 en Europa. Tal ha sido el impacto de esta resurgencia, que en varios países (Irlanda, Francia, Reino Unido, Austria, Alemania, España, entre otros) se han aprobado medidas de confinamiento parcial de la población. No tienen la rigurosidad de las medidas aprobadas en los meses de marzo y abril, pero indican que la pandemia está descontrolada en muchos países, y que existe la amenaza de mayores aumentos de casos y fallecimientos, especialmente durante el invierno que comenzará en pocas semanas. 

La franca evolución de la segunda ola en Europa, fundamentalmente porque la gran mayoría de los países no pudieron mantener el control de covid-19, puede reforzar la idea de que sucederá un proceso similar en América Latina. Es decir, que también se estaría a las puertas de una “segunda ola”. 

En realidad, la gran mayoría de los países de América Latina todavía no ha salido de la primera ola. La duración de la primera fase de la pandemia en los países de la Unión Europea tuvo un promedio de poco menos de 90 días. En la región, sin embargo, la primera ola se ha extendido por más ocho meses. La diferencia entre el número de nuevos casos diarios de covid-19 en muchos países de la región, con respecto al número en los países de la Unión Europea en la etapa de control, puede ser entre 15 y 20 veces. También habría que destacar que existen países, como es el caso de Corea del Sur, que no han tenido segunda ola, esto es, en ellos el número de casos nuevos de la última semana es similar al que tenía en abril, luego de controlar la pandemia. 

Lo que sí es probable es que los países de América Latina experimenten una expansión de casos de covid-19 sin haber salido de la primera ola. Una de las razones para este aumento es la disminución de controles en el ingreso de personas de otros países, especialmente por vía área. A finales de octubre, según el Índice de Rigurosidad de Políticas (IRP) de la Universidad de Oxford, solo cuatro países mantienen la prohibición de ingresos de pasajeros internacionales (Argentina, Chile, Colombia, y Venezuela). En trece países se ha adoptado el nivel mínimo de control, esto es, la realización de detección de casos al ingreso al país. 

Tres de los países con mayor número de casos diarios por millón de habitantes (Brasil, Costa Rica, y Panamá), tienen varias semanas en el nivel mínimo de control. Brasil y Costa Rica ya tienen tres meses en este nivel. Esto significa que el flujo de personas provenientes de países en los cuales se tenga alta transmisión de covid-19, ha podido aumentar en los últimos meses. De hecho, en Costa Rica y Panamá ya se ha registrado un aumento de casos nuevos en las últimas semanas. Una situación similar se presenta en países como México y El Salvador. 

Si el aumento de nuevos casos de covid-19 continúa en este grupo de países en las próximas semanas, y en el resto se reanudan los viajes internacionales, aumentan de manera significativa las probabilidades de mayor transmisión. La magnitud de este aumento de casos puede significar un impacto considerable dadas las difíciles circunstancias que ya confrontan los sistemas de salud. 

Las posibilidades de transmisión podrían aumentar, no solo con países fuera de la región, sino también la asociada con el flujo inter-países. Las implicaciones de esta nueva fase de transmisión, luego de casi diez meses de incesante presión sobre los servicios de salud, son considerables. En este escenario, el año 2020 podría culminar con un nuevo nivel de afectación de los sistemas de salud. La duración de la primera ola puede ser mucho más amplia y profunda de lo que se imaginaba hace seis meses. Y también puede aumentar la severidad de las complicaciones sociales y económicas ya existentes.

Politemas, Tal Cual, 4 de noviembre de 2020

¿Cómo puede ser la post-pandemia?

La evolución de covid-19 ha marcado la vida en el planeta. Todas las sociedades, independientemente de los rasgos culturales, sociales, políticos, han sido afectadas por la evolución de la pandemia. Casi un año después de la aparición de los primeros casos en Wuhan, China, la situación dista mucho de estar controlada. El aumento de casos en todos los países de Europa y Estados Unidos en las últimas semanas, junto con la continuación del descontrol en la gran mayoría de los países de América Latina, son muestras contundentes de que la situación puede seguir complicada en los próximos meses. 

En enero de este año, tal como es costumbre, el Foro Económico Mundial publicó el análisis de los riesgos mundiales para 2020. Las menciones sobre “pandemias” se concentraban en los riesgos señalados para los años 2007 y 2008. Otras menciones más recientes en el documento estaban relacionadas con las dificultades en la elaboración de vacunas. y con la creciente importancia de la resistencia a los medicamentos en el tratamiento de enfermedades infecciosas. 

El mencionado reporte sí hacía referencia a la publicación el pasado año del informe elaborado por el Nuclear Threat Initiative y la Universidad Johns Hopkins, sobre la evaluación de las capacidades de los países para enfrentar riesgos biológicos (como, por ejemplo, una pandemia). Se señaló, tal como fue una de las conclusiones de ese reporte, que ningún país del mundo estaba completamente preparado para hacer frente a una pandemia. También se destacaba el aumento de la vulnerabilidad ante los impactos sociales y económicos de las crisis generadas por enfermedades infecciosas. 

Por supuesto nadie podía imaginar que en el momento que se publicaba este reporte del Foro Económico Mundial, ya se habían registrado los primeros casos de la neumonía atípica que luego sería conocida como manifestación de covid-19. En el transcurso de estos diez meses, el número de casos no ha dejado de aumentar. A la fecha se han registrado poco más de 43 millones de casos, y 1,2 millones de fallecimientos. Todo ello en un contexto de alteración profunda de la vida social y económica en todo el mundo. 

El hecho de que no exista certeza en estos momentos sobre las alternativas para enfrentar de manera definitiva la enfermedad, requiere un esfuerzo por visualizar las consecuencias de la pandemia en los próximos meses. A menos que alguna (o algunas) de las vacunas que están en prueba resulte efectiva, las estrategias para el control son las que ya están disponibles. Incluso con la aprobación de la vacuna contra el covid-19, la administración a los miles de millones de personas que la requerirían es un proceso que no será fácil de realizar de manera expedita. 

Con el propósito de explorar las tendencias previsibles en el contexto de la pandemia, el Foro Económico Mundial acaba de publicar un reporte que condensa los resultados de una consulta con economistas jefes de los ámbitos públicos y privados a escala global. La mayoría de ellos considera que los niveles de actividad económica de los países de ingresos medianos y bajos volverán a los niveles pre-pandemia en la segunda mitad de 2022 (en dos años). En el caso de los países de altos ingresos, la recuperación se produciría en la primera mitad de 2022. La mitad de los entrevistados consideró que, en los próximos 18 meses, los países de ingresos bajos no podrán pagar las deudas adquiridas. También la mayoría de los consultados indicó que los niveles de calidad de empleo no serán comparables con los que se tenían antes de la pandemia. La inmensa mayoría también señaló que es débil el progreso de los gobiernos en la implementación de medidas multidimensionales de progreso económico, más allá de la medición tradicional del PIB. 

De acuerdo con lo anterior, las perspectivas para el año 2021 no pueden ser más complicadas. Los impactos del descontrol de la pandemia se ampliarán en los próximos meses en la medida que los países no sean efectivos en la utilización de las opciones disponibles. Habría que agregar los efectos sociales y económicos, especialmente el desgaste de las familias y las restricciones de la actividad productiva. En América Latina, muchos países ya han sobrepasado los ochos meses de evolución de la pandemia, sin haber alcanzado el control. La gran interrogante está relacionada con la visión que tienen los gobiernos de la región sobre estos escenarios. O si solo están esperando que sucedan eventos extraordinarios que mejoren la situación. Ojalá puedan identificar cursos alternativos exitosos en las pocas semanas que quedan de 2020. 

Politemas, Tal Cual, 28 de octubre de 2020

¿Cómo estimar el impacto de la pandemia?

Luego de ocho meses de pandemia, quedan muy pocas dudas de que ha sido un evento único para los sistemas de salud de América Latina. En la pandemia de 1918, solo un país de la región contaba con un ministerio a cargo de la salud. Es decir, para la gran mayoría de los ministerios, la pandemia de covid-19 en 2020 ha sido el evento de mayor impacto en toda su historia, en términos de personas infectadas y fallecidas, así como de las exigencias técnicas y políticas a las cuales han estado sometidos. 

Una de las grandes preguntas que deben responderse está relacionada con el impacto que tiene la pandemia para las condiciones actuales y futuras de los sistemas de salud de la región. Se pueden distinguir, al menos, los efectos de corto, y mediano plazo. 

Con respecto a los primeros, el desarrollo de las tecnologías de la información y la Internet han influido en la generación de modalidades de seguimiento que favorecen seguir, prácticamente en tiempo real, el diagnóstico de casos y el reporte de fallecimientos. El concurso de instituciones de investigación ha permitido la generación de aplicaciones y metodologías que han facilitado datos y análisis para la toma de decisiones a escala global. En muchos países, estas alternativas también han permitido contar con información en ámbitos nacionales, pero también en niveles subnacionales y locales. Todo este cúmulo de información ha sido transmitido a personas, organizaciones y medios de comunicación, promoviendo el conocimiento de la enfermedad y previniendo a las poblaciones sobre el desarrollo de la pandemia. 

A pesar de ello, para muchos aspectos no se dispone de información detallada en la actualidad. Por ejemplo, en muchos países de América Latina no está disponible fácilmente la información desagregada sobre el número de casos en localidades o regiones. Siendo que la pandemia es un proceso netamente local, la ausencia de esta información impide que los organismos responsables puedan diseñar las mejores alternativas de acción. Por otra parte, en algunos países no se cuenta con los mecanismos de reporte de diagnóstico de manera expedita y con la calidad requerida para realizar comparaciones internacionales. 

El subregistro de casos puede ser de tal magnitud en muchos países, que las decisiones para el control de la pandemia no se correspondan con las condiciones concretas, especialmente en localidades alejadas o con menor acceso a servicios y recursos. Tampoco es uniforme la información de los pacientes que requieren hospitalización, por ejemplo, con respecto a la duración de los síntomas, las complicaciones, los tratamientos recibidos, entre otros datos básicos. Estos aspectos son de especial importancia para estimar los requerimientos de atención de estos pacientes en el corto plazo. 

En el nivel de gestión de los sistemas de salud, la ausencia de información comparada es notoria. Por ejemplo, sería ideal disponer de los datos sobre las asignaciones presupuestarias que se ha realizado en estos últimos meses, al menos en los ministerios de salud. Esto permitiría conocer las prioridades en el gasto, así como la comparación con lo previsto a principios de año. De esta manera se tendría mejor idea de los recursos fiscales que debieron utilizarse, y las implicaciones que tendrán para el próximo año. Estas comparaciones, en el estado actual de los sistemas de información de muchos de los gobiernos de la región, son prácticamente imposibles. 

A lo anterior deben agregarse las dificultades para conocer el efecto que ha tenido la pandemia en la disminución de los servicios que se prestan en los centros de salud. Por ejemplo, es fundamental estimar cómo ha variado la realización de consultas preventivas, curativas, y de rehabilitación, así como las cirugías electivas. En muy pocos países de la región existen los sistemas de información que permitan conocer estas variaciones en el año 2020. 

En cuanto al mediano plazo, tres aspectos pueden ilustrar las dificultades. En primer lugar, está el efecto en otras enfermedades infecciosas (por ejemplo, malaria, dengue, solo por citar dos de ellas). Es previsible que la demanda de servicios para atender a los pacientes por covid-19 haya impedido la atención cabal a los programas de control de estas enfermedades. Un segundo aspecto es la variación de la mortalidad, esto es, el exceso con respecto a la situación previa a la pandemia. En muchos países de la región el retraso de los sistemas de información de mortalidad es notable, de manera que estas variaciones se conocerán solo dentro de varios años. El tercer aspecto lo constituye la estimación de las secuelas de las personas infectadas. Se puede inferir que, si existe un subregistro de casos y dificultades para el seguimiento de pacientes hospitalizados, la verdadera dimensión de las secuelas será muy difícil de obtener. 

Todo lo anterior indica que a la par que se desenvuelven las restricciones actuales de la pandemia en la gestión de los servicios de salud, también están operando efectos que se prolongarán en los próximos años. Para enfrentar estas situaciones, los sistemas de salud deberán realizar cambios urgentes en los sistemas de información, y al mismo tiempo mejorar las capacidades de análisis y prospectiva. En ambas áreas el desempeño de los sistemas de salud de la región ha sido tradicionalmente insatisfactorio. La pandemia lo ha hecho más evidente.

Politemas, Tal Cual, 21 de octubre de 2020

América Latina: la región más afectada por la pandemia

Informes recientes del Banco Mundial y del Fondo Monetario Internacional (FMI) caracterizan en cierta medida los efectos de la pandemia en América Latina. El informe del Banco Mundial señala que la región es la más afectada por covid-19. Estos efectos se expresan, en primer lugar, en el alto número de personas enfermas y fallecidas, y también en la caída de la actividad económica de los países y la consiguiente reducción en el ingreso de las familias. 

Las consecuencias para el financiamiento de los servicios sociales, y en particular, para los sistemas de salud son extraordinarias. La región padece, sin dudas, la peor crisis social y económica que se pueda recordar. Sin escenarios previsibles de cambios en el futuro inmediato, la crisis se convierte en una tremenda exigencia para el diseño de políticas públicas alternativas. 

Las posibilidades para enfrentar estas urgencias están vinculadas con la capacidad de respuesta de las economías. Los recursos disponibles en lo que queda del año 2020 y a principios de 2021 son fundamentales para sufragar los gastos de los sistemas de salud y los mecanismos de financiamiento de personas y empresas para atenuar los efectos de la pandemia. El presidente del Banco Mundial ha llegado a caracterizar la situación como “depresión económica”. 

Mientras no existan opciones para prevenir efectivamente la enfermedad, los países deberán mantener las medidas de salud pública, que en muchos casos no han sido tan efectivas como era deseable. Visto que la pandemia se acerca a los nueve meses de evolución, pareciera bastante evidente que la dimensión del impacto económico será una referencia relevante para estimar las respuestas de los países. 

El año 2019, según el FMI, ya había sido un año de bajo crecimiento económico en el conjunto de la región. Varios países habían experimentado reducciones del crecimiento (Argentina, Haití, México, Nicaragua, Paraguay, y Venezuela). La mayor caída fue la de Venezuela (35%). El promedio del crecimiento en los países, de hecho, fue negativo (el año 2018 había sido positivo). Es decir, las tendencias de desaceleración eran notorias. 

Este es el contexto en el que cual se inicia la pandemia. Las estimaciones del FMI, difundidas hace pocos días, indican que en 2020 todas las economías de América Latina decrecerán. La más afectada será Venezuela con una caída de 25%, pero otras como Argentina, Ecuador, Perú, tendrán reducciones superiores al 10%. La menos afectada será la economía de Guatemala (solo 2%). 

La pandemia por covid-19 significará que 2020 será el primer año de decrecimiento económico en varios países de la región en mucho tiempo. En Guatemala será el primer año de crecimiento negativo desde 1985 (34 años). En Bolivia será el primero en 33 años, en Panamá en 31. En los casos de Perú, Honduras, y Colombia, la pandemia pone fin a 20 años o más de crecimiento ininterrumpido. A la caída económica deben sumarse los desajustes en las finanzas públicas y en los recursos disponibles para los servicios sociales, y de manera especial, para los sistemas de salud. 

En la evolución prevista por el FMI, todos los países de la región recuperarán el crecimiento económico en 2021. De acuerdo con estas estimaciones Perú será el país que alcance la mayor tasa de crecimiento en 2021 (7,2%), seguido por Bolivia y Paraguay. Solo dos países de la región continuarán en recesión en 2021 (Nicaragua y Venezuela). 

Más complicado es estimar los efectos en caso de que los sistemas de salud continúen confrontando las restricciones para el control de la pandemia. A mediados de octubre de 2020, siete países siguen registrando diariamente más de 100 casos nuevos de covid-19 por millón de habitantes (entre ellos se encuentran Brasil, Argentina, Colombia, y Perú). Y mucho más difícil es tener previsiones sobre el impacto de mediano plazo en las coberturas de los sistemas de salud en la región. Es bastante evidente que los efectos se prolongarán en los próximos meses, aumentando el daño y las restricciones al bienestar en América Latina.

Politemas, Tal Cual, 14 de octubre de 2020

Las secuelas de la pandemia

Los efectos de la pandemia se profundizan en América Latina. En el séptimo mes desde el registro del primer caso en la región, cinco países se encuentran en los diez primeros lugares de mortalidad por covid-19. Entre los cinco primeros países, solo Bélgica no está en la región. Al primer lugar ocupado por Perú desde hace varias semanas, se suman Bolivia, Chile, Brasil, y Ecuador. Por otra parte, México, Panamá, y Colombia completan el grupo de ocho países entre los de mayor mortalidad en el mundo. 

Tampoco se aprecian mejoras significativas en la tendencia de los casos de covid-19. En el grupo de países con la mayor tasa de casos por población, esto es, superior a 100 casos nuevos diarios por millón de habitantes (Argentina, Costa Rica, Colombia, Brasil, Perú, Panamá, y Paraguay), la diferencia con respecto a los países más exitosos puede oscilar entre 15 y 100 veces. Igual situación se presenta en los países con tasas entre 30 y 99 casos nuevos diarios. El único país de este último grupo que ha mostrado una reducción significativa de casos en estas semanas es El Salvador. 

Este escenario de estabilización tiene efectos significativos para las condiciones generales de vida en América Latina. En primer lugar, por las afectaciones, en términos del número de casos y fallecimientos. En segundo lugar, por el impacto prolongado en la dinámica económica, tan importante para reanimar el crecimiento y las posibilidades para garantizar la protección social. 

A todo lo anterior se deben agregar las secuelas en las personas que han sufrido la enfermedad. A pesar de no contar con datos exhaustivos, se puede estimar que la proporción de personas que requirieron hospitalización pudiera estar en algún punto entre 20 y 40% (al menos esa ha sido la proporción en algunos países con estadísticas detalladas). Siendo que, hasta hoy, en la región se han registrado casi 9 millones de casos, equivalente al 30% de los casos mundiales, el número de pacientes que requirieron hospitalización pudiera estar entre 1,8 y 3,6 millones. 

Hasta la fecha, los estudios clínicos agregados de pacientes hospitalizados por covid-19, indican que cerca de 10% requirió el ingreso a unidades de cuidados intensivos. También se ha destacado que cerca de 10% presentó complicaciones cardiovasculares en el transcurso de la hospitalización. El 8% tuvo complicaciones hepáticas, y el 4% complicaciones renales. Sin agregar otro tipo de complicaciones, es evidente que los pacientes que fueron hospitalizados por covid-19 requerirán seguimiento riguroso para determinar la persistencia o aparición de secuelas. Y en el caso de presentarlas, es muy probable que requerirán cuidados por tiempos prolongados. Esto implica atención personalizada para varios millones de personas en los próximos años. 

Aunque no se dispone todavía de estudios sobre la magnitud de las secuelas post-hospitalización, todo indica que los sistemas de salud deberán generar las rutinas necesarias para detectarlas y garantizar la disponibilidad de tratamientos, que a su vez requerirán recursos considerables (dada la relevancia de las complicaciones que se pudieran manifestar). A todo ello, habría que sumar las secuelas en las personas que no requirieron hospitalización. Incluso en pacientes con sintomatología leve no hospitalizados, se han observado secuelas significativas. 

El control de la pandemia, esto es, la minimización del número de casos de covid-19 y su detección precoz, apunta justamente a reducir los impactos desfavorables de las secuelas. De manera que no es solamente el esfuerzo que se debe realizar en la actualidad, sino también los servicios de salud que requerirá la población infectada que presentará secuelas. 

El objetivo de minimizar el número de casos requiere contar con sistemas de salud con la mayor capacidad de anticipación de problemas en personas, familias, y comunidades. Es evidente que la pandemia está reduciendo esta capacidad. El control es apenas la primera etapa en la atención de una previsible y extraordinaria demanda de servicios, con las consiguientes exigencias de personal calificado, métodos diagnósticos y recursos terapéuticos. La pandemia, sin dudas, se ha convertido ya en el factor determinante en la gestión de los sistemas de salud de la región en los próximos años.

Politemas, Tal Cual, 16 de septiembre de 2020

¿Cuán rigurosas son las políticas exitosas ante la pandemia?

La combinación adecuada de políticas para controlar la pandemia de covid-19, debe incluir acciones para limitar el número de personas infectadas y fallecimientos, así como el menor impacto en la actividad productiva y social. Es bastante evidente que tal combinación requiere contar con capacidades institucionales para identificar los momentos adecuados para poner en marcha estas políticas. Por supuesto, tales capacidades institucionales son el resultado de muchos años en la evolución de los sistemas de salud. Lo que estamos presenciando a escala global, en términos del desempeño ante la pandemia, es el efecto integrado de los factores previos (financiamiento y organización de los sistemas de salud, por ejemplo), con el adecuado diseño e implementación de las políticas de control. 

También es notorio en la experiencia internacional que algunos países han podido controlar sin realizar amplios y prolongados confinamientos (la más rigurosa de las políticas en este aspecto). El examen de la experiencia de los países exitosos puede aportar los rangos dentro de los cuales han operado estas políticas de control. Por ejemplo, en el caso de Corea del Sur, a la fecha uno de los países con menor número de casos diarios de covid-19 por millón de habitantes, el Índice de Rigurosidad de Políticas (IRP) en la actualidad es un poco mayor a 50 (la escala máxima es 100). En los días de mayor número de casos diarios, el IRP de Corea del Sur alcanzó 82 (por 10 días). Solo en esos días se estableció el máximo nivel de confinamiento, correspondiente a un nivel intermedio. 

De acuerdo con la evolución de la pandemia en América Latina, tomando en cuenta el número de casos diarios por millón de habitantes, los países se pueden dividir en tres grupos. En el primer grupo se encuentran los países con menor número de casos por población: Uruguay, Cuba, Haití, y Nicaragua. En los dos primeros países el registro de casos y muertes es mucho más fidedigno que en los otros dos. En el caso de Uruguay, el IRP ha variado entre 20 y 33 en los últimos dos meses (el más bajo de la región). En las últimas semanas se ha producido un aumento del IRP, pero no ha superado el límite superior señalado. En Cuba, el IRP se encuentra en 74 desde hace un mes. Esta brecha en los requerimientos de control, en países con bajas tasas de incidencia, puede indicar las diferencias en la composición de políticas. Por ejemplo, Cuba es uno de los países de la región en los cuales no se han implementado programas de protección del ingreso de las familias, de manera que no existen incentivos para mantener el confinamiento de la población en el sector informal de la economía. 

En el segundo grupo se encuentran los nueve países que actualmente registran entre 30 y 99 nuevos casos diarios de covid-19 por millón de habitantes (Bolivia, Guatemala, Chile, Venezuela, Honduras, El Salvador, República Dominicana, México, y Ecuador). Todos estos países tienen un IRP superior a 70 (el más alto es el de Bolivia con 89). Estos altos valores de IRP se han mantenido sin mayores variaciones desde el mes de marzo. Dos aspectos resaltan al examinar estos registros. En primer lugar, el hecho de que el ajuste de las medidas de control no es frecuente, probablemente relacionado con el bajo efecto que ellas han tenido. Otra explicación es que las medidas se han mantenido en altos niveles de rigurosidad formal, pero su implementación ha sido muy limitada, con lo cual se refuerza la tesis del bajo desempeño. Un caso relevante en este grupo es El Salvador, que a pesar de registrar una disminución significativa del número de casos diarios (hasta por debajo de 15 por millón en los últimos días), sigue manteniendo un alto IRP (ligeramente superior a 80), lo cual demuestra la brecha de ajustes, esto es, las dificultades para implementar el control en los niveles con menor efecto productivo y social. 

El tercer grupo de países está compuesto por aquellos con más de 100 nuevos casos diarios de covid-19. En este grupo se encuentran: Argentina, Perú, Panamá, Paraguay, Costa Rica, Brasil, y Colombia. Con la excepción de Colombia, el resto de los países registran valores de IRP superiores a 80. Al igual que en el grupo anterior, se aprecia un desfase entre los valores de IRP y el efecto neto en la reducción de casos y muertes por covid-19. El hecho de que varios de estos países (Perú, Panamá, y Brasil) registren una tasa tan alta en los últimos cuatro meses, indica que este desfase puede ser una característica permanente de las políticas de control, esto es, nominalmente muy rigurosas, pero bastante inefectivas en la práctica. 

El hecho de que en los dos últimos grupos de países se constate la limitada relación entre las políticas y los resultados (en términos de casos y fallecimientos), puede indicar que no existen mecanismos detallados para identificar los reales efectos. Es decir, no solo se ha producido una estabilización de la pandemia, también está en marcha una estabilización de políticas, con limitados mecanismos para modificar el curso, especialmente en los ámbitos locales y regionales. Esta situación puede evidenciar que el proceso de toma de decisiones está en un estado inercial. Los gobiernos de los países parecieran creer que hacer lo mismo durante un largo período puede generar diferentes resultados. La consecuencia de esta premisa es la prolongación de la alta afectación de los ciudadanos de la región, con procesos de políticas públicas bastante superados. Es por ello que la estabilización de la pandemia es el mayor riesgo para América Latina en los próximos tiempos.

Politemas, Tal Cual, 9 de septiembre de2020

¿Qué implica la estabilización de la pandemia?

América Latina entra en el séptimo mes de pandemia con todos los países (20), experimentando aumentos en la mortalidad por covid-19. Cuatro países de la región (Perú, Chile, Brasil, y México) se encuentran en los diez primeros lugares de mortalidad por covid-19 a escala global. La evolución de la pandemia en la Unión Europea nos indica que el promedio para alcanzar el control, esto es, entre la aparición del primer caso y llegar al 10% de los casos con respecto al día de mayor registro, es aproximadamente 3 meses. Es decir que, en la situación ideal, todos los países de la región debían haber controlado la pandemia a finales de mayo. Lamentablemente, los resultados son muy diferentes. 

De acuerdo con la evolución de los casos diarios de covid-19, los países de América Latina se pueden dividir en tres grupos. En el primer grupo se encuentran los países que registran a la fecha menos de 6 casos nuevos por millón de habitantes, lo cual es el estándar alcanzado por los países más exitosos en el control de la pandemia. Estos países son cuatro (Uruguay, Cuba, Haití y Nicaragua). En Uruguay y Cuba, el número de casos registrados es probablemente más cercano a la realidad. Estos dos países reportan de manera regular las pruebas diagnósticas realizadas. Esta no es la situación en Haití y Nicaragua. Además, en estos últimos países las tasas de mortalidad duplican las de Uruguay y Cuba, otra forma de evidenciar las mayores posibilidades de subregistro. 

El segundo grupo de países está compuesto por aquellos en los cuales el número de casos nuevos se encuentra entre 20 y 99 por millón. Esto es, 10 países (Bolivia, Chile, Ecuador, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Perú, y Venezuela). El país con el menor número de casos diarios nuevos en este grupo es El Salvador con 24, lo cual significa cuatro veces más que el criterio de éxito del primer grupo de países. Países de este grupo como Bolivia, Chile, Honduras, y Paraguay, registran 15 veces más casos diarios que Uruguay y Cuba. Lo más significativo es que la mayoría de estos países, tiene cuatro meses seguidos con este número de casos diarios. 

En el tercer grupo se encuentran los países que registran 100 o más casos nuevos diarios de covid-19 por millón de habitantes. En orden descendente de casos nuevos diarios, estos países son los siguientes: Perú (223), Argentina (209), Brasil (191), Costa Rica (191), Panamá (182), y Colombia (178). Tres países de este grupo (Perú, Brasil, y Panamá) han registrado estas altas por más de tres meses. En el caso de Perú la tasa es al día de hoy, casi 40 veces superior a la tasa de los países más exitosos. 

La evolución de los casos en los últimos dos grupos indica que los países pueden registrar tasas superiores a lo deseable por largos períodos. Solo para ilustrar podemos imaginar el tiempo que le podría llevar a Perú reducir la actual tasa (223 casos nuevos por millón) a menos de 100 casos por millón. Y luego asumir que podría mantenerse por varios meses más en una cifra, por ejemplo, de 60 casos por millón. Esto significa que es bastante probable que, dados los factores actuales, Perú tiene varios meses por delante con altas tasas de casos diarios de covid-19. Esto seguramente significará que en el resto del año 2020 y gran parte de 2021 se requerirá la atención de grandes cantidades de casos nuevos diarios. En el caso de Perú esto significa, en la tasa actual, 6 mil casos nuevos cada día. 

Un aspecto que se desprende de lo anterior, es la dinámica en la demanda de recursos que supone la estabilización de la pandemia. En los dos últimos grupos de países, los decisores están sometidos a la siguiente tensión. Por una parte, deben asignar grandes cantidades de recursos para atender la alta demanda de servicios por los nuevos casos. Pero también saben que los recursos requeridos para actividades claves para disminuir los casos como, por ejemplo, la preparación de los rastreadores sanitarios, no están disponibles. Y esta es una de las razones por las cuales se mantiene el alto nivel de casos. Es un círculo vicioso que impide el control de la pandemia. 

En estas condiciones, es fundamental romper ese círculo vicioso. Una forma de hacerlo es revisar las asignaciones de recursos pendientes en lo que queda de 2020. Sin embargo, es muy probable que existan grandes condicionantes por la urgencia en la atención a estos altos números de casos. Otra forma es definir nuevas intervenciones en el año 2021. Es fundamental conocer la forma en la que se puede cambiar esta situación en los cuatro meses restantes de 2020, pero también diseñar con estas previsiones los presupuestos de 2021, que ya todos los gobiernos de la región deben estar preparando. En caso contrario, la estabilización de la pandemia se puede prolongar mucho más. Es urgente encontrar alternativas de recursos presupuestarios (vinculados a innovadoras prácticas) que permitan reducir la actual brecha de políticas de la pandemia en la región.

Politemas, Tal Cual, 2 de septiembre de 2020

Perspectivas a los seis meses de pandemia

El primer caso de covid-19 registrado en América Latina fue en Brasil, el 26 de febrero de este año. Ya han transcurrido seis meses. En este tiempo, los efectos de covid-19 han concentrado toda la atención y recursos de los gobiernos de la región. Sin embargo, los escenarios para los próximos meses, visto el progreso de la pandemia, son todavía más preocupantes. 

La evolución de la pandemia en los 27 países de la Unión Europea (UE), pueda dar referencia para establecer las diferencias con América Latina, y también es de utilidad para anticipar la evolución en lo que resta de 2020. Independientemente de que en las últimas semanas se ha registrado un aumento significativo de casos en muchos países de la UE, lo cierto es que las medidas implementadas lograron reducir de manera significativa el número de casos en la mayoría de los países. Conviene examinar las magnitudes de este impacto para comparar con lo que ha sucedido en América Latina. 

Tres aspectos merecen especial atención para esta comparación. En primer lugar, la intensidad de la pandemia, expresada en el número de casos por población. A mayor número de casos por población existe mayor demanda en los servicios de salud, y, en consecuencia, las probabilidades de complicaciones de los pacientes aumentan, y disminuye la calidad de atención. Es por ello que un objetivo central de las políticas de control es limitar el número de personas infectadas por millón de habitantes. El país que registró la mayor cantidad de personas infectadas en la UE, el día de mayor incidencia, fue Luxemburgo al reportar 265 nuevos casos por millón de habitantes el 25 de marzo. Otros países que superaron los 100 casos diarios por millón de habitantes en el día de mayor incidencia fueron: Irlanda (182 casos por millón), España (169), Bélgica (139), y Suecia (129). En el resto de los países (22), se registraron menos de 100 casos por millón de habitantes en el día del mayor número de casos. 

El segundo aspecto es la magnitud de la reducción de casos. En la Unión Europea, 21 países lograron reducir el número de casos a menos del 10% de la cifra de casos del día de mayor incidencia. De hecho, algunos países como Hungría, Eslovaquia, Eslovenia, Lituania, Letonia, Grecia, Finlandia, y Croacia, redujeron la cantidad de casos diarios de covid-19 a menos de 3 por millón. El tercer aspecto es el tiempo transcurrido hasta alcanzar el control. En estos 21 países, se requirieron 86 días en promedio para controlar la pandemia (desde el registro del primer caso hasta que se alcanzó el 10% de los casos con respecto al máximo de casos). En seis países (Bulgaria, República Checa, Polonia, Portugal, Rumania, y Suecia) no se ha logrado hasta la fecha reducir los casos del día de mayor número a menos de 10%. 

Ahora veamos lo que ha sucedido en América Latina. Solo dos países han logrado controlar la pandemia en niveles comparables con los países de la UE: Uruguay y Cuba. En ambos países, el número máximo de casos diarios de covid-19 fue menor que el registrado por todos los países de la UE. El número de casos diarios en el momento que alcanzaron el 10% con respecto al día de mayor número de casos, fue menor a 1 caso por millón de habitantes. En Uruguay el control se alcanzó en 89 días y en Cuba en 106 días. Para la semana en curso, el número de casos diarios por millón de habitantes en Uruguay es 3,58 y en Cuba 4,62 (cifras menores que las de Corea del Sur). También Haití registra cifras compatibles con las de estos dos países, pero al no estar incluido en los países con reportes de realización de pruebas, no es posible comparar rigurosamente. 

En el resto de los países (17), todavía el número de casos diarios no ha disminuido al 10% de los casos en el día de mayor registro. En diez países (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, República Dominicana, Panamá, Perú, y Colombia), la tasa máxima de casos diarios de covid-19 fue superior a 100 casos por millón de habitantes. Cinco países (Brasil, Chile, Panamá, Perú, y Colombia) registraron una tasa máxima superior a 200 casos por millón de habitantes. Todos estos países ya duplican el número de días de pandemia con respecto a los países de la UE que lograron controlar, es decir, alrededor de seis meses. En esta semana, todos estos países tienen un número de casos diarios por millón entre 10 y 80 veces superior a los países más exitosos en el control hasta la fecha. 

Las evidencias indican que los efectos de covid-19 en la gran mayoría de los países de la región son intensos y prolongados, y con limitadas posibilidades de alcanzar el control en niveles comparables con los países de la UE, Corea del Sur o Nueva Zelanda. En este contexto, se puede estimar que la pandemia tenderá a mantenerse en la región en los próximos meses. Quizás el escenario más probable es la evolución que han tenido algunos países de la UE, esto es, con altas tasas relativas de casos en los últimos meses (entre 20 y 25 nuevos casos diarios por millón de habitantes). Sin embargo, es posible que esta tasa sea superior en los países de América Latina, quizás en el rango entre 40 y 100 nuevos casos diarios por millón de habitantes en los próximos meses. Obviamente, los efectos de esta demanda permanente de servicios de salud, no solo afectará lo planificado para este año en todas las áreas, también condicionará las asignaciones de los próximos años. Sin lugar a muchas dudas, la pandemia se ha convertido en el principal problema público de la región para los próximos tiempos. Dura prueba para las capacidades institucionales de diseño e implementación de políticas públicas en América Latina.

Politemas, Tal Cual, 28 de agosto de 2020

¿Cuán difícil es mantener el control de la pandemia?

Ocho países de América Latina tienen al comenzar esta semana, al menos diez veces más casos de covid-19 que los que tenía Corea del Sur el día que registró la mayor cantidad (a principios de marzo). Cuatro de estos países (Panamá, Perú, Brasil, y Colombia), tienen veinte veces más casos. 

Es muy posible que alcanzar el control de la pandemia sea el objetivo que concentra la atención de los responsables de las políticas de salud en la región. Es totalmente explicable. Pero también podría ser buena práctica anticipar las decisiones que, tomadas ahora, pueden influir en las etapas posteriores. Por ejemplo, habría que conocer si en los países de la región se están formando los rastreadores sanitarios que se requerirán para estas tareas. No por azar, la falta de rastreadores sanitarios es uno de los factores señalados como causante del aumento de casos en las últimas semanas en países de la Unión Europea. 

Tal parece, entonces, que vale la pena sacar provecho de la experiencia de países de otros continentes en enfrentar la pandemia. Se puede tomar como referencia los 27 países de la Unión Europea (UE). El análisis de los datos del European Centre of Disease Prevention and Control (ECDC), permite clasificar los países de la UE en tres grupos, según la calidad de la respuesta, expresada fundamentalmente en la capacidad de mantener el control una vez alcanzado. 

El primer grupo está compuesto por cinco países (Finlandia, Hungría, Italia, Letonia, y Eslovaquia). En estos países, luego de lograr el control, no se ha superado la cifra de 7 casos diarios por millón de habitantes en ningún día (obtenido al calcular el promedio de los últimos siete días). En todos estos países, con la excepción de Italia, el número de casos por millón de habitantes fue menor al promedio de los países de la UE (67,3 casos por millón) en el día de la mayor cantidad de casos. Nuevamente con la excepción de Italia, en estos países el número de casos por millón fue menor de 1 en algunos días del período. Italia también es el único país que no ha tenido involución en el número de casos diarios. En este conjunto de países se evidencia que es posible controlar con criterios bastante exigentes (aunque la cifra de 7 casos por millón es siete veces mayor que los casos registrados por Corea del Sur). 

El segundo grupo es el más numeroso (18 países). En todos los países se registró un aumento de los casos por encima del nivel que se tenía en el momento de alcanzar el control. Aunque en muchos de estos países el número de casos por millón llegó a ser menor de 1, se han producido aumentos notables en Luxemburgo, España, Bélgica, Países Bajos, y Malta. En España, por ejemplo, el número de casos por millón de habitantes es casi 15 veces el de Italia. En este conjunto de países se demuestra que mantener el control requiere la aplicación sistemática de medidas. De lo contrario, se puede retroceder rápidamente. 

En el tercer grupo se encuentran cuatro países: Portugal, Bulgaria, Polonia, y Rumania. En Portugal, el control nunca alcanzó el nivel compatible con las reducciones de los dos primeros grupos. En Bulgaria, Polonia y Rumania, la pandemia no ha sido controlada. Más bien en esta semana se ha registrado el máximo de casos en cada uno de estos tres países. En este grupo se evidencia que algunos países pueden experimentar períodos de varios meses sin modificar la evolución de la pandemia. Rumania, por ejemplo, registró el primer caso el mismo día que Brasil (26 de febrero), de manera que también se acerca a los seis meses sin alcanzar el control. 

Dos implicaciones se pueden identificar en la evolución de los países de la UE, con especial énfasis en América Latina. La primera de ellas es que es la pandemia puede tener una evolución de muchos meses en algunos países, tal como está sucediendo ya en Bulgaria, Polonia, y Rumania. La diferencia fundamental es que el número de casos diarios es sustancialmente mayor en los países de América, y también que son mucho más restringidos los mecanismos institucionales de protección social. Las consecuencias, en términos de enfermos y fallecimientos, son también mucho más críticas, como lamentablemente se está constatando. 

La segunda implicación es que se requiere planificar para mantener el control. Si bien es cierto que la mayoría de los esfuerzos deben concentrarse en esta primera etapa, podría ser una buena práctica que los equipos responsables en los países dedicaran también tiempo y recursos a diseñar la etapa posterior. En primer lugar, porque es bastante obvio que estas medidas se extenderán hasta el año 2021, y se requiere, entonces, estimar los recursos presupuestarios a tal efecto. Y, en segundo lugar, porque se debe determinar cuál es el criterio que se utilizará: si es más estricto se requiere determinado tipo de prácticas, si es menos estricto, entonces la posibilidad de perder terreno aumentará. El hecho de que países como Corea del Sur, Italia, Finlandia, por citar algunos, se mantengan en una franja con un máximo de 7 casos por millón de habitantes es expresión de objetivos exigentes para lograr el éxito. En otras palabras, no hay que esperar a controlar para diseñar la fase de mantenimiento. Los países que no lo hicieron en su momento están experimentando los efectos de la pandemia, por segunda vez.

Politemas, Tal Cual, 12 de agosto de 2020